Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

XI. ЭПИКРИЗ

Ануфриева стела Гордеевна, 24.01.2000 г.р.

Адрес: г. Гомель ул. Любленская14. Была госпитализирована 12.03 13 в ГОКДБ. Сейчас продолжает лечение.

Диагноз: Клинический диагноз (18.03.13):

а) основное заболевание: Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, моноартрит, серонегативный, медленнопрогрессирующее течение, активность II степени, функция сустава сохранена.

б) сопутствующие заболевания: Множественные кисты слизистой обоих глаз. Вторичный гиперкортицизм. Низкорослость смешанного генеза. Ожирение 3 степени.

При поступлении больная предъявляла жалобы на отечность, ограничение максимального сгибания в правом коленном суставе, повышение температуры над суставом. Утренняя скованность в течение 30 минуты.

Состояние при поступлении средней тяжести за счет суставного синдрома. Отечность и синовит в правом коленном суставе. Коленный сустав горячий, шаровидный, движения ограничены. пальпируемые поднижнечелюстные лимфатические узлы имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, размером с горошину, не спаянны друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка не деформирована. Дыхание везикулярное, перкуторно легочной звук. ЧД 20 в минуту. Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные. АД 110/60мм.рт.ст.ЧСС 75/мин., симптомов НК нет. Живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Температура тела 36,6 С. Стул оформленный. Диурез достаточен. В неврологическом статусе без особенностей.

Обследование:

1.Лабораторные данные: клинические, биохимические, серологические.

Исследование крови 13.03. 2013

от 03.10.2012

Лейкоциты – 11,5 х 10⁹ /л

Лейкоцитарная формула в %:

Эозинофилы – 32%

Моноциты – 5 %

Лимфоциты – 43 %

Сегментоядерные – 27 %

Палочкоядерные – 3 %

Эритроциты – 4.16 х 10¹² /л

Гемоглобин – 124 г/л

Цветовой показатель – 0,9

СОЭ – 25 мм/час

Тромбоциты – 264х10.12/л

Общий анализ мочи 13.03.2013:

Количество 110мл

Цвет светло желтый

рН щелочная

удельный вес 1025

Прозрачная

Белок нет

Сахар нет

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты 0-1 в поле зрении

Плоский эпителий 10

Анализ кала 13.03.2013

Яйца глистов не обнаружены.

Биохимический анализ крови 13.03.2013

Общ. Белок 67,2 (60-80)г/л

Мочевина 6,4 (2,4-8,3)моль/л

Креатинин 0,079 (до 0,088)мкмоль/л

Билирубин общ. 10,8 непр 10,8 прям 0

Холестерин 4,55 (2,6 - 5,2)

ЛПВП 64,0(0,7-1,7) ммоль/л

Сахар 4,1 (3,5 -5,5)ммоль/л

Na - 141.4ммоль/л (135- 145 ммоль/л)

Ca - 1.11 (2,2-2.8) ммоль/л

Серогликозиды 0,58

Тимоловая проба 1,8

АлАТ 21 Е/л

АсАТ14 Е/л

Дифениламиновая реакция 0,170

ЩФ 401 (35-140) ед/л

СРБ 73,1(до1) мг/л

Серомукоид 0,23 (0,22-0.,28)г/ л

В- липопротеиды 87

Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных мягких тканей: ЮРА, хронический синовит справа.

УЗИ органов малого таза, почек, надпочечников, печени 13.03.1013

Заключение: норма

Гинеколог 14.03.13

Половое развитие соответствует возрасту. Наружные половые органы развиты правильно. Половая формула: Ма2 Ме0 Ах0 Р2 = 3балла

Офтальмолог 14.03.13

Глазное дно в норме. Множественные кисты слизистой.

Эндокринолог 15.03.13

Вторичный гиперкортицизм. Низкорослость смешанного генеза. Ожирение 3 степени.

Стоматолог 15.03.2013

Нуждается в санации полости рта. От санации отказалась.

Лечение:

Метотриксат 15 мг 1 раз в неделю; экварал 50 мг 2 раза в сутки, кальций Д3 – никомед; ибупрофен; омепрозол;фолиевая кислота кроме дней приема метотриксата; эгилок 12,5 мг; амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки; в/в кап. Преднизодон 150 мг в физ.р-ре; преднизолон – белмед 25 мг.

Электрофорез с солукортизола на правый коленный сустав №10.

Состояние на момент курации удовлетворительное. Суставной синдром купирован. Боли и скованности в суставах нет, объем движений в суставах достаточен.

Рекомендации:

Диспансерное наблюдение уч. педиатра, кардиоревматолога, эндокринолога, ЛОР – врача, стоматолога, ортопеда по месту жительства.

Санация хронических очагов инфекции. Ежегодно плановая госпитализация.

Метотриксат 15 мг 1 раз в неделю в/м.

Экварал 50 мг 2 раза в сутки.

Кальций Д3 – никомед 1 капс. 3 раза в день, 3 месяца.

Ибупрофен 0,2 по ½ таб 2р. 1 мес.

Омепрозол 20 мг на ночь все дни приема преднизолона.

Фолиевая кислота 0,001 3 раза в день кроме дней приема метотриксата.

Преднизолон 5 мг в 7.00 2 т., 11.00 2 т., 13.00 2т. Не менее 2 недель, затем снижение дозы на1/2 т 1раз в 2 недели при отсутствии суставного синдрома и спокойных анализах крови.

Контрольный ОАК и ОАМ через 3 недели.

Ежедневное (несколько раз в день) выполнение лечебной гимнастики, массажа.

Продолжение курсовых физиотерапевтических процедур: УФО, УВЧ. В домашних условиях ежедневные лечебные ванны 38С на 10-15 мин. № 30-40 подряд (морская соль, шалфей).

Организация дома спортивного уголка (массажер, грация, валики для разработки стоп).

Школьные занятия на дому.

XII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1) Схема истории болезни: Методические рекомендации/ А.А. Козловский.-2-е изд.. стер – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2008. – 12с.

2) Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер, 2005. – 736 с.

3) Кожарская Л.Г. ЮРА: клиника, диагностика, лечение//Plhfdjj[hfytybt/ - 1996. - №1. - C.21-24.

4) Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. – М.: Медицина, 1989. – С.254-255.