Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: больного беспокоят слуховые вербальные галлюцинации (слышит зовущие голоса близких родственников по выражению больного "внутри себя"), бессвязные разговоры во сне (о чем ему сообщали члены семьи), нарушение сна (сон поверхностный), кошмары, мучающие больного во сне, ощущение "кома в горле", ощущение страха смерти, тревоги, дрожи; мантизм (чувство наплыва бессвязных мыслей, которые больной воспринимает как отчужденные; по содержанию мысли носят бытовой характер); снижение памяти, неприятные ощущения в затылочной области; постоянное ощущение преследования его окружающими. Жалобы на момент курации: больного беспокоят слуховые вербальные галлюцинации (слышит зовущие голоса близких родственников по выражению больного "внутри себя"), нарушение сна (сон поверхностный), ощущение тревоги; постоянное ощущение преследования его окружающими.

2. Анамнеза жизни больного: больной Шепелев Иван Петрович родился 14.08.1964 г. в с. Атяшево МАССР в семье крестьян вторым ребенком в семье. Наследственность не отягощена. Не женат. В связи со статусом учителя сельской школы был освобожден от службы в армии. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение. Из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, три черепно-мозговые травмы (из них две - с кратковременной потерей сознания; за медицинской помощью не обращался), шизофрения (с 1989 г.). Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затруд­няется. Непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Перенесенные психотравмирующие ситуации: гибель отца (1987 г.), госпитализация в МРКПБ.

3. Анамнеза развития заболевания: болен с декабря 1989 г., когда после длительного злоупотребления суррогатами алкоголя у больного впервые появились слуховые вербальные галлюцинации, нарушение сна, кошмары, мучающие больного во сне, ощущение страха смерти, тревоги, постоянное ощущение преследования его окружающими. По данному поводу обратился за медицинской помощью, было проведено обследование, и больной был направлен и госпитализирован в МРКПБ. Продолжительность госпитализации составляла 3 мес. Был выставлен диагноз шизофрении, и по решению ВТЭК больному была присвоена III группа инвалидности по психическому заболеванию. В результате проведенного лечения больной отмечал улучшение состояния. При выписке был рекомендован постоянный прием азалептина, рекомендации больной не соблюдал. Через 3 месяца больной был вновь госпитализирован с жалобами на слуховые вербальные галлюцинации, нарушение сна, кошмары, мучающие больного во сне, ощущение страха смерти, тревоги, постоянное ощущение преследования его окружающими, возникшими после трехдневного употребления суррогатов алкоголя. Вновь был госпитализирован в МРКПБ, после проведенного курса лечения с улучшением был выписан. При выписке был рекомендован постоянный прием азалептина. С тех пор периодически больной отмечает ухудшение состояния с появлением тех или иных из вышеперечисленных жалоб; с их появлением прием азалептина возобновляет. Периодические ухудшения состояния связывает со злоупотреблением суррогатами алкоголя и/или длительными нервно-психическими нагрузками. За медицинской помощью не обращался. С середины марта 2001 г. на фоне злоупотребления суррогатами алкоголя и нерегулярности приема азалептина больной вновь отмечает появление жалоб на слуховые вербальные галлюцинации (слышит зовущие голоса близких родственников по выражению больного "внутри себя"), бессвязные разговоры во сне (о чем ему сообщали члены семьи), нарушение сна (сон поверхностный), кошмары, мучающие больного во сне, ощущение "кома в горле", ощущение страха смерти, тревоги, дрожи; мантизм (чувство наплыва бессвязных мыслей, которые больной воспринимает как отчужденные; по содержанию мысли носят бытовой характер); снижение памяти, неприятные ощущения в затылочной области; постоянное ощущение преследования его окружающими. По данному поводу обратился к психиатру Атяшевской ЦРБ. По направлению госпитализирован в МРКПБ 23.03.2001 г.

4. Данных объективного обследования больного: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 ⁰С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный, обычной окраски. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, контакту доступен. Внешний вид больного неряшлив, лицо небрито. От больного исходит неприятный запах. С начала беседы проявляет дружелюбие, охотно отвечает на вопросы. Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства. Во время разговора больной часто встает с места, разводит руками, жестикулирует. Бредовые явления не определяются. В событиях прошлого ориентируется, при ответах на вопросы не сбивается, не путается. Состояние внимания больного адекватное. Мышление в среднем темпе, стройное. Настроение ровное, спокойное. Больной проявляет познания в области литературы (любит зарубежные детективы), ориентирован во времени, пространстве, собственной личности, окружающей обстановке. Эмоциональный фон умеренно понижен, повышается при затрагивании тем, интересных для больного. Интересуется политической ситуацией в стране, задает вопросы, так как не имеет возможности пользоваться средствами массовой информации. Критика сохранена, как к самому себе, так и к окружающей обстановке. О родственниках отзывается скупо. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Планов на будущее не строит. Суицидальных мыслей не высказывает.