Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Нейрогенная гипервентиляция как модель психогенеза симптома.

История изучения гипервентиляционного синдрома (ГВС). Первое клиническое описание ГВС принадлежит Да Коста (1842), который обобщил свои наблюдения за солдатами, участ­вующими в гражданской войне. Он наблюдал нарушения дыхания и связанные с ними различные неприятные ощущения в области сердца, назвав их «солдатское сердце», «раздраженное сердце». Подчеркивалась связь патологических симптомов с физической нагрузкой, отсюда еще один термин — «синдром усилия». Были описаны такие проявления ГВС, как парестезии, головокружения, мышечные спазмы; подмечена связь усиления дыхания (гипервентиляции) с мышечно-тоническими и тетаническими нарушениями.

Этиология и патогенез. В 80–90 годы ХХ столетия было показано, что ГВС входит в структуру психовегетативного синдрома. Основным этиологическим фактором являются тревожные, тревожно-депрессивные (реже — истерические) расстройства. Именно психические расстройства дезорганизуют нормальное дыхание и приводят к гипервентиляции. Дыхательная система, с одной стороны, обладает высокой степенью автономности, с другой — высокой степенью обучаемости и тесной связью с эмоциональным состоянием, особенно тревогой. Эти ее особенности и лежат в основе того факта, что ГВС имеет в большинстве случаев психогенное происхождение; крайне редко его вызывают органические неврологические и соматические заболевания — сердечно-сосудистые, легочные и эндокринные.

Важную роль в патогенезе ГВС играют сложные биохимические изменения, особенно в системе кальций-магниевого гомеостаза. Минеральный дисбаланс приводит к дисбалансу системы дыхательных ферментов, способствует развитию гипервентиляции.

Привычка неправильно дышать формируется под влиянием культуральных факторов, прошлого жизненного опыта, а также стрессовых ситуаций, перенесенных пациентом в детстве. Особенность детских психогений у пациентов с ГВС заключается в том, что в них часто фигурирует нарушение дыхательной функции: дети становятся свидетелями драматических проявлений приступов бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Сами пациенты в прошлом нередко имеют повышенную нагрузку на дыхательную систему: занятия бегом, плаванием, игра на духовых инструментах и др. В 1991 г. И. В. Молдовану [1] показал, что при ГВС наблюдается нестабильность дыхания, изменение соотношения между длительностью вдоха и выдоха.

Таким образом, патогенез ГВС представляется многоуровневым и многомерным. Психогенный фактор (чаще всего тревога) дезорганизует нормальное дыхание, в результате чего возникает гипервентиляция. Этот сдвиг способствует формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-тоническим, алгическим, чувствительным и другим нарушениям. В результате происходит усиление психических расстройств, формируется патологический круг.

Клинические проявления ГВС. ГВС может носить пароксизмальный характер (гипервентиляционный криз), но чаще гипервентиляционные расстройства отличаются перманент­ностью. Для ГВС характерна классическая триада симптомов: дыхательные нарушения, эмоциональные нарушения и мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания).

Первые представлены следующими типами:

· «пустое дыхание»(неудовлетворенность вдохом, ощущение нехватки воздуха);

· нарушение автоматизма дыхания(ощущение остановки дыхания, поэтому они непрерывно следят за актом дыхания и постоянно включаются в его регуляцию);

· затрудненное дыхание(«ком» в горле, непрохождение воздуха в легкие, зажатость дыхания);

· гипервентиляционные эквиваленты (вздохи, кашель, зевота, сопение).

· Эмоциональные нарушения проявляются чувствами тревоги, страха, внутреннего напряжения.

Мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания) включают:

· чувствительные нарушения (онемения, покалывания, жжения);

· судорожные феномены (спазмы мышц, «рука акушера», карпопедальные спазмы);

· синдром Хвостека II–III степени;

· положительную пробу Труссо.

Эмоциональные нарушения при ГВС носят в основном тревожный или фобический характер. Наиболее часто наблюдается генерализованное тревожное расстройство. Оно, как правило, не связано с какой-либо конкретной стрессовой ситуацией — у пациента отмечаются в течение продолжительного времени (более 6 мес) различные как психические (ощущение постоянного внутреннего напряжения, неспособность расслабиться, беспокойство по мелочам), так и соматические проявления. Среди последних дыхательные расстройства (чаще «пустое дыхание» или гипервентиляционные эквиваленты — кашель, зевота) могут составлять ядро клинической картины — наряду, например, с алгическими и сердечно-сосудистыми проявлениями.

Значительной степени дыхательные нарушения достигают во время панической атаки, когда развивается так называемый гипервентиляционный криз. Чаще отмечаются расстрой­ства второго и третьего типа — потеря автоматизма дыхания и затрудненное дыхание. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы.

Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза и других симптомов, связанных с нарушением дыхания, является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению дыхательного алкалоза и перечисленных симптомов.

Нередко причиной появления ГВС является агорафобия. Это страх, возникающий в ситуациях, которые пациент расценивает как трудные для оказания ему помощи. Например, подобное состояние может возникнуть в метро, магазине и т. д. Такие пациенты, как правило, не выходят из дома без сопровождения и избегают указанных мест.

Особое место в клинической картине ГВС занимает повышение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся тетанией. К тетаническим симп­томам относят:

· чувствительные расстройства в виде парестезий (онемения, покалывания, ползающие «мурашки», ощущения гудения, жжения и др.);

· судорожные мышечно-тонические феномены — спазмы, сведения, тонические судороги в руках, с феноменом «руки акушера» или карпопедальных спазмов.

Наряду с классическими проявлениями ГВС, пароксизмальными и перманентными, имеются и другие расстройства, характерные для психовегетативного синдрома в целом:

· сердечно-сосудистые нарушения — боль в области сердца, сердцебиения, дискомфорт, сжатие в груди. Объективно отмечаются лабильность пульса и артериального давления, экстрасистолия, на ЭКГ — флюктуация сегмента ST; акроцианоз, дистальный гипергидроз, феномен Рейно;

· расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: усиление перестальтики кишечника, отрыжка воздухом, вздутие живота, тошнота, боли в животе;

· изменения сознания, проявляющиеся ощущением нереальности, липотимией, головокружением, неясностью зрения, в виде тумана или сетки перед глазами;

· алгические проявления, представленные цефалгиями или кардиалгиями.

Гипервентиляционный синдром. Тхостов, Арина, Вейн, Молдовану «Нейрогенная гипервентиляция» Кишенев 1988. Гипотеза: у лиц с ГВС обнаруживаются особые стереотипы дыхания, приобретенные в онтогенезе и связанные скорее всего с психотравмой. Методики: психосемантические, проективные, опросники, изучение анамнеза. Испытуемые: больные с ГВС. У больных ГВС особый телесный опыт! Их стереотипы связаны с тем, что их внимание постоянно фиксировано на собственном дыхании. Группы испытуемых:

1) Больные, которые в младенчестве перенесли длительные состояния плача, который невозможно было приостановить в виду отсутствия взрослого.

2) Больные, которые росли в семье с «легочными» больными. В семье было постоянно приковано к этому человеку. Таким образом, здесь работал механизм подражания.

3) Больные, которые росли в семьях, где присутствовал «культ чистого воздуха»

4) Больные, которые получили особый телесный опыт в профессиональной деятельности (спортсмены, танцоры, музыканты-духовики, стеклодувы, ныряльщики за жемчугом)

ГВС. Начало (пусковая ситуация) – психотравма, изменение эмоционального состояния → тревожность→ усиление дыхания (частоты и глубины) → усиление выведения из организма СО2 (нарушен баланс в системе газообмена организма) → активация физиологических механизмов регуляции, усиление и повышение тревожности →усиление дыхания (частоты и глубины) → усиление выведения из организма СО2 (нарушен баланс в системе газообмена организма) → … ЗАМКНУТЫЙ КРУГ!!!

Николаева: рождается «психосоматический круг».

На первом этапе внимание пациента сконцентрировано на проблеме. Этот этап очень кратковременен. Потом внимание переключается на физиологические состояния: «Не могу дышать! Умру!». Возможно даже ипохондрическое развитие личности.

Психология. Человеку нужно показать возможности; показать, что он сам может контролировать эти состояния. Способы:

I. Дыхание в пакет: дышать СО2

II. Холотропное дыхание в межприступный период. Пациенту демонстрируют то, что он может сам вызывать приступ и сам купировать его. Необходимо дышать интенсивно 2-3 минуты.

III. БОС. Суть в том, чтобы построить новый паттерн дыхания, изменяя его глубину и частоту

Если психосоматический круг уже давно сформирован, возникает ВКБ, которая и является основной мишенью психологического воздействия.

Другие примеры психосоматического круга: кардиалгии и другие психогенные болевые синдромы различной локализации.