Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Стандарты диагностики и лечения острого холецистита

(Н.В. Завада, 2006)

1. Стандарты диагностики острого холецистита;

1.1. Обязательные методы диагностики острого холецистита при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс, определение АД;

1.1.2.Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.1.3. Общий анализ мочи;

1.1.4. Определение группы крови и Rh-фактора;

1.1.5. Альфа-амилаза мочи;

1.1.6. Определение глюкозы крови;

1.1.7. Биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты (К, Nа, Са, С1), альфа-амилаза;

1.1.8. В сомнительных случаях диагностическая лапароскопия;

1.1.9. ЭКГ.

1.2.Обязательные методы диагностики острого холецистита в первые 12 часов от поступления в стационар:

1.2.1. УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и почек.

1.2.2. Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска.

1.3. Обязательные методы диагностики острого холецистита в первые 24-48 часов от поступления в стационар (далее - по показаниям):

1.3.1. Динамическое (повторное) УЗИ желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы.

1.4. Обязательные методы диагностики острого холецистита при выписке из стационара и по показаниям:

1.4.1. Общий ан. крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

1.4.2. Общий ан. мочи;

1.4.3. Биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты (К, Nа, Са, С1), альфа-амилаза.

1.5. Дополнительные методы диагностики острого холецистита (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.5.1. Коагулограмма: ПТИ, АЧТВ, ТВ, фибриноген;

1.5.2. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости;

1.5.3. Ретроградная холангиопанкреатография;

1.5.4. Ирриго- или колоноскопия;

1.5.5. Исследование крови на маркеры вирусного гепатита;

1.5.6. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, эндокринолога и других).

2. Стандарты лечения острого холецистита;

2.1. Общие положения:

2.1.1. К категории больных острым холециститом следует относить всех пациентов с клиническими и морфологическими признаками острого воспаления желчного пузыря, развившихся как впервые, так и на фоне хронического процесса;

2.1.2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служит основанием для направления и госпитализации больного в хирургический стационар.

2.2. Тактика в хирургическом стационаре:

2.2.1. В первые часы от поступления следует выделять 2 группы больных:

1-я - нуждающиеся в экстренной операции (неотложный острый холецистит);

2-я - подлежащие консервативному лечению;

2.2.1.1. У больных 1-й группы (неотложный острый холецистит) оперативные вмешательства выполняются в первые 2 часа от поступления в стационар после предоперационной подготовки.

По решению консилиума врачей длительность предоперационной подготовки может быть увеличена.

Показания к операции: распространенный перитонит, прободение, гангрена желчного пузыря и другие.

Операционная программа: ликвидация источника перитонита (как правило, холецистэктомия), декомпрессия желчных протоков при наличии желчной гипертензии, санация и дренирование брюшной полости. При непроходимости желчных протоков и выраженных воспалительных изменениях в зоне гепатодуоденальной связки, а также при тяжелом состоянии больных операция может быть выполнена в минимальном объеме по жизненным показаниям (наружное дренирование желчных протоков выше уровня их непроходимости, санация и дренирование брюшной полости);

2.2.1.2. Больным 2-й группы проводится комплекс консервативных методов лечения:

- новокаиновая блокада (параумбиликальная, паранефральная или другая);

- введение спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорида (2 мл 2% р-ра в/м) или дротаверина* по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в, п/к;

* [Drotaverinum, Drotaverini, Nospani hydrochloridum - НО-ШПА (примечание автора)];

- ненаркотические анальгетики: метамизол 2,0 мл 50% р-ра в/м и другие;

- антибиотики: полу синтетические пенициллины (ампициллина натриевая соль 1 г в/м через 4-6 часов, оксациллин 1 г в/м через 4-6 часов и другие);

- инфузионная терапия: базисные инфузион-ные растворы - солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы;

2.2.2. В зависимости от эффективности консервативного лечения, сроки которого не должны превышать 48-72 часов (!) от поступления в стационар, следует выделить больных с прогрессирующим и регресси рующим острым холециститом;

2.2.3. Алгоритм хирургического лечения больных с прогрессирующим острым холециститом (клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии указывают на отсутствие эффекта от консервативного лечения):

2.2.3.1. При отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и других факторов, увеличивающих риск операции и наркоза, оперативное вмешательство выполняется, как правило, в полном объеме. Оптимальными сроками опе­рации являются первые 24-48 часов от момента заболевания, когда процесс не приобрел распространенного характера. В эти сроки, при отсутствии противопоказаний может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия;

2.2.3.2. При наличии у больного факторов риска может быть выполнено декомпрессионное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ. Радикальная операция после лапароскопической или ультразвуковой холецистостомии выполняется при отсутствии противопоказаний в «холодном» периоде через 2-3 недели. По показаниям может быть выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

При максимальной степени операционного риска декомпрессионное дренирование желчного пузыря может быть окончательным методом лечения данной патологии.

2.2.4. Алгоритм хирургического лечения больных с регрессирующим острым холециститом (после применения комплекса консервативных лечебных мероприятий получен положительный результат):

2.2.4.1. При неосложненном регрессирующем остром холецистите при отсутствии противопоказаний операция выполняется традиционным (открытым) или лапароскопическим способом;

2.2.4.2. Оперативные вмешательства при осложненном регрессирующем остром холецистите выполняются традиционным (открытым) методом или двухэтапно (лапароскопическая холецистэктомия после восстановления беспрепятственного транзита желчи по магистральным желчным протокам с помощью эндоскопических технологий).

2.3. Операции при остром холецистите проводятся в дневное время (за исключением больных с неотложным острым холециститом), при условии обеспечения холангиографии на операционном столе и при участии наиболее опытного хирурга.

2.4. По показаниям следует провести профилактику ТЭЛА одним из методов:

2.4.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:

- надропарин кальция - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее как минимум до 7 дней;

- дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром

2.4.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.

2.5. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., це-фоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в, цефепим 2 г в/в);

2.6. Оперативные вмешательства выполняются под общим обезболиванием, как правило, из верхнего срединного доступа. По показаниям могут быть использованы доступы по Федорову и по Кохеру.

2.7. Операцией выбора является холецистэктомия «от шейки». При технических трудностях холецистэктомия может быть выполнена «от дна».

2.8. Во время открытой операции обязательна ревизия желчных протоков (осмотр, пальпация, а так же по показаниям зондирование, интраоперационная холангиография, холангиоскопия, внутрибрюшное УЗИ или другие методы). При лапароскопической холецистэктомии интраоперационная холангиография выполняется по показаниям.

2.9. Наружное и внутреннее дренирование желчных путей проводится по показаниям (операции наружного дренирования желчных путей и различные виды билиодегистивных анастомозов не являются конкурирующими).

2.10. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии целесообразно во всех случаях. По показаниям допустима установка тампонов в ложе желчного пузыря.

2.11. При выполнении оперативных вмешательств целесообразно использовать электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов для открытых и эндохирургических операций), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов.

2.12. Послеоперационное ведение больных:

2.12.1. Антибактериальная терапия:

а) эмпирическая антибиотикотерапия:

- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины Ш-1У поколения (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов, цефоперазон 1-4 г/сут через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г/сут в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в че­рез 12 часов);

- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов.

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры.

2.12.2. Анальгетики:

- наркотические (тримепередин п/к.или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра через 4-6 часов) [Морфин - противопоказан (примечание автора)];

- ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие);

2.12.3. Коррекция метаболических нарушений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- растворы аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- белковые лекарственные средства (альбуин, свежезамороженная плазма и другие).

2.12. 4. Симптоматическое лечение по показаниям.

3.Средняя длительность пребывания больных острым холециститом в хирургическом стационаре:

При неосложненном течении послеоперационного периода составляет 10-14 дней при традиционной (открытой) операции и 3-6 дней при лапароскопической.

4.Исход заболевания;

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,

4.2.2. инвалидность,

летальный исход.