Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. Какие признаки характерны для механической желтухи? 1) повышение прямого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билируби­на сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) по­вышение стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

2. Основным фактором, определяющим тактику хирурга при остром холецистите, яв­ляется: а) повышение температуры тела; б) распространенность перито­нита; в) сопутствующие заболевания; г) возраст больного; д) квалифи­кация хирурга.

3. Больному с гангренозным холециститом показано: а) экстренная опера­ция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие реше­ния зависит возраста больного.

4. Острый холецистит может развиться вследствии: 1) поступления в жел­чный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре; 4) тромбоза пузырной артерии; 5) дуодено-гастрального рефлюкса. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4; д) 4, 5.

5. Для клиники острого обтурационного холангита характерно: 1) желтуха; 2) озноб; 3) повышение щелочной фосфатазы в крови; 4) лейкоцитоз со сдвигом влево; 5) увеличение печени. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

6. Сужение дистального отдела холедоха диагностируется с помощью: а) эндоскопической ретроградной холангиографии; б) операционной холангиографии; в) инструментальным зондированием во время холедохотомии; г) холедохоскопией на операционном столе; д) все указанные выше.

7. Нормальный диаметр холедоха составляет: а) 3-5 мм; б) 6-8 мм; в) 9-11 мм; г) 8-12 мм; д) 5-12 мм.

8. Оптимальным методом диагностики неосложненной ЖКБ будет: а) ЭРХПГ; б) лапароскопия; в) УЗИ; г) чрезпеченочная холангиография; д) дуоде­нальное зондирование.

9. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках можно использо­вать: 1) УЗИ; 2) внутривенную холеграфию; 3) ЭРХПГ; 4) пероральную холецистографию; 5) обзорную RG брюшной полости. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

10. Симптом Курвуазье характерен для: 1) хронического калькулезного холе­цистита;2) рака головки поджелудочной железы; 3) острого панкреатита; 4) опухоли Фатерова соска; 5) цирроза печени. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 3, 5; в) 2, 5; г) 2, 3, 5; д) 2, 4.

11. Чем можно обьяснить перемежающуюся желтуху? а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузыр­ного протока; г) вентильным камнем холедоха; д) множественными камня­ми желчного пузыря.

12. Назовите осложнения холелитиаза: 1) водянка желчного пузыря; 2) эм­пиема желчного пузыря; 3) холангит; 4) хронический активный гепатит; 5) перфорация желчного пузыря, перитонит. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 3, 5; в) 2, 3, 4, 5; г) 2, 3, 4; д) все верно.

13. Что не может обусловить механическую желтуху? а) рак головки подже­лудочной железы; б) опухоль Фатерова соска; в) хронический индуратив­ный панкреатит; г) камень пузырного протока; д) камень холедоха.

14. Точный диагноз острого холецистита можно поставить на основании: 1) жалоб больного; 2) анамнеза; 3) УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы; 4) инфузионной холангиографии; 5) ЭРХПГ. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

15. При поражении какого отдела гепатобилиарной системы может возникнуть симптом Курвуазье: 1) рак головки поджелудочной железы; 2) рак дистального отдела холе­доха; 3) рак общего печеночного протока; 4) рак Фатерова соска; 5) рак тела поджелудочной железы. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 3; в) 1, 2, 5; г) 1, 2, 4; д) все верно.

16. Какое из осложнений ЖКБ требует экстренного оперативного вмеша­тельства? а) разлитой перитонит; б) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз; г) кишечно-пузырный свищ; д) желтуха.

17. Показания к интраоперационной холангиографии: 1) обнаружение при пальпации конкрементов в холедохе; 2) подозрение на сужение Фатерова соска; 3) наличие желтухи до операции; 4) увеличение диаметра холедо­ха; 5) желтуха на момент операции. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

18. Какое лечение показано больному с приступом желчной колики, вызван­ной камнями желчного пузыря? а) экстренная операция; б) консерватив­ное лечение; в) срочная операция после купирования приступа; г) анти­ферментная терапия; д) лапароскопическая холецистэктомия.

19. Для механической желтухи на фоне холедохолитиаза характерно: 1) сим­птом Курвуазье; 2) повышение прямой фракции билирубина в крови;3) вы­сокие цифры щелочной фосфатазы; 4) резкое повышение уровня трансами­наз в плазме; 5) отсутствие стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 3, 5; д) 2, 4, 5.

20. Что не относится к интраоперационным методам обследования внепеченоч­ных желчных путей? а) пальпация холедоха; б) холангиоманоматрия; в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперационная хо­лангиография.

21. Когда в ходе операции показано вскрытие холедоха? 1) при дискинезии желчных путей; 2) при гнойном холангите; 3) при перфорации желчного пузыря; 4) при механической желтухе на момент операции; 5) при нали­чии пальпируемого камня в холедохе. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 2, 3, 4; в) 2, 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) все верно.

22. Что не характерно для печеночной колики? а) боли в правом подре­берье с иррадиацией в спину; б) френикус-симптом; в) симптом Мерфи; г) выраженное напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; д) симптом Ортнера.

23. Какой из перечисленных признаков является наиболее достоверным в диагностике ЖКБ? а) положительный симптом Курвуазье; б) положи­тельный симптом Мерфи; в) наличие теней конкрементов на холангиограм­ме; г) повышение билирубина крови выше 30 ммоль/л; д) высокие уровни трансаминаз.

24. Для гангренозного холецистита характерны следующие симптомы: 1) уменьшение болей; 2) симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; 3) отсутствие печеночной тупости; 4) тахикардия; 5) симптом Бартомье-Михельсона. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3; в) 2,3,4; г) 1, 2, 4; д) 3, 4, 5.

25. У больной поступившей в клинику с флегмонозным холециститом, в после­дующие 3 дня появились ознобы, желтуха, гипертермия. Симптомов пери­тонита нет. Какое осложнение могло развиться у больной? а) стеноз Фатерова соска; б) эмпиема желчного пузыря; в) пиелонефрит; г) перфо­ративный холецистит; д) холангит.

26. Чем может быть обусловлен постхолецистэктомический синдром? 1) руб­цовым стенозом холедоха; 2) просмотренным при операции камнем Фатеро­ва соска; 3) стенозом Фатерова соска; 4) резидуальным камнем холедо­ха; 5) длинной культей пузырного протока. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3, 5; б) 1, 2, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 3, 4, 5; д) все верно.

27. Для уточнения характера желтухи и причиные ее возникновения следует произвести: 1) RG подпеченочного пространства; 2) инфузионную холецис­тохолангиографию; 3) чрезкожную чрезпеченочную холангиографию; 4) ЭРХПГ; 5) УЗИ. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 5; в) 2, 4; г) 3, 4, 5; д) 3, 4.

28. Укажите наиболее тяжелое осложнение механической желтухи: а) наруше­ние всасывательной функции кишечника; б) снижение белковосинтезирую­щей функции печени; в) печеночно-почечная недостаточность; г) водянка желчного пузыря; д) отключенны желчный пузырь.

29. Для колики, вызванной холецистолилиазом, характерно: 1) интенсиваная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов:а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3,4; д) 2, 3, 5.

30. Для клиники острого холангита характерно: 1) высокая температура; 2) боли в правом подреберье; 3) желтуха; 4) опоясывающие боли; 5) неус­тойчивый жидкий стул. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ

1. Больную 38 лет третий раз за два последних года доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 80,0 мкМ/л. В моче билируби­на нет. Кал частично обесцвечен. Решено больную оперировать. Какая операция в данном случае будет выполнена? К какой интраопера­ционной диагностике следует обязательно прибегнуть?

2. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холе­цистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше желчный проток не контрасти­руется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает. Как вы расцениваете данные холангиоргаммы? Каковы ваши дальнейшие действи? Как вы закончите операцию?

3. Больной 65 лет в течение 20 лет страдал приступообразными болями в правом подреберье. Год назад перенес приступ острого холецистита. После консервативного лечения острые явления стихли. Больному была предложена плановая операция, от которой он отказался. В последующем беспокоили ною­щие боли в правом подреберье. Сам определил у себя в этой области опухо­левидное образование. При поступлении в клинику состояние больного удов­летворительное. При пальпации живота в правом подреберье определялось плотноэластическое малоболезненное подвижное образование размерами 10-8-8 см.Повышенная температура тела не отмечается. Ваш предварительный диагноз С какими заболеваниями следует провес­ти дифференциальный диагноз? План обследования и тактика лечения?

4. Больная 27 лет, повышенного питания, повар по профессии. Доставле­на в клинику по экстренной помощи. 12 часов назад после погрешности в диете возникли сильные боли в правом подреберье, была несколько раз рво­та. После приема спазмолитиков боли не утихли. В течении 4-х лет отме­чает приступообразные боли в правом подреберье. Впервые приступ болей появился во время беременности. При поступлении состояние средней тяжес­ти. Отмечается легкая желтушность кожи и склер (билирубин крови 56 мкМ/л). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет жировой клетчатки, напряжен и болезнен в эпигастрии и правом подре­берье. Там же по среднеключичной линии нечетко пальпируется резко болез­ненное округлое образование. Симптомы раздражения брюшины неотчетливы. Температура тела 38,5"С.Лейкоцитов в крови 13,8 тыс. Амилаза мочи 1024 ед. (по Вольгемуту). Ваш диагноз? Какие можно использовать методы диагностики? Тактика лечения?

5. Больная 60 лет на протяжении 20 лет страдала приступами желчнока­менной болезни. Периодически возникали боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Желтух не было. Во время операции обнаружен калькулезный холецистит, диаметр общего желчного протока увеличен до 18 мм, поджелудочная железа уплотнена. На операционных холангиограммах кам­ней не видно, имеется конусовидное сужение в области большого дуоде­нального сосочка. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

6. Больная 67 лет длительно страдает желчнокаменной болезнью. Боли нередко носят опоясывающий характер, сопровождаются легкой желтухой. Во время операции обнаружен хронический калькулезный холецистит с множественными мелкими камнями. Холедох расширен до 20 мм. В его просвете опре­деляются камни.Сделана продольная холедохотомия, удалено 5 камней различ­ной величины. Головка поджелудочной железы плотная. На контрольной холан­гиограмме имеется тубулярный стеноз терминального отдела холедоха. Как следует закончить операцию?

7.Больная 71 года. Год назад перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Ревизия протоков во время операции не проводи­лась. Через 3 месяца после операции возобновились приступы болей, некото­рые из них сопровождались кратковременной желтухой. Последний приступ болей начался сутки назад, был озноб, температура тема повысилась до 39"С. Отмечается желтуха. Состояние больной средней тяжести. Амилаза мочи 256 ед. по Вольгемуту. Лейкоцитов в крови 15,4 тыс. Ваш диагноз? Какие методы уточняющей диагностики нужно применить? Тактика лечения?

8. Больная 35 лет доставлена в клинику через 1,5 месяца после холе­цистэктомии по поводу калькулезного холецистита. Состояние больной тяже­лое. Имеется ярко выраженная желтуха, периодически возникают ознобы и ли­хорадка до 38,6"С. Желтуха появилась на третий день после операции. С тех пор уровень билирубина крови стойко держится на высоких цифрах. Болей в животе нет. Гемоглобин крови - 104 г/л. Лейкоциты- 13,4 тыс, сегментоя­дерных - 68%, палочкоядерных - 12%. СОЭ - 48 мм/ч. Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует провести дифферен­циальный диагноз? Какие методы уточняющей диагностики следует применит? Тактика лечения?

9. Больная 59 лет, тучная женщина, в течении 23 лет страдает желчно­каменной болезнью. В прошлом при холецистографии выявлены камни желчного пузыря. Последние 10 лет боли беспокоили мало. На протяжении последних 3 месяцев беспокоит сильная слабость, снижение аппетита, простоянные ною­щие боли в правом подреберье, периодически повышается температура тела до 37,5-38"С. Похудела на 6 кг. При пальпации живота в правом подреберье оп­ределяется плотный малоболезненый инфильтрат, переходящий на увеличенную печень. Гемоглобин крови - 100 г/л; эритроциты - 3,1 мил.; лейкоцитов ­10,0 тыс; СОЭ - 52 мм/ч. Ваш диагноз? Тактика лечения?

10. Больной 56 лет, длительно страдает калькулезным холециститом. Во время операции обнаружен склерозированный, наполненный камнями желчный пузырь, холедох расширен до 13 мм. Поджелудочная железа отечна. На малом сальнике и жировой клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки видны участки жирового некроза. В чем должна заключаться операция? Особенности лечения в послеопера­ционном периоде?

11. Больная 85 лет, длительно страдающая гипертонической болезнью, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II-Б ст., доставлена в клинику в порядке экстренной помощи с жалобами на сильные боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38,3"С. Длительность заболевания 3 дня. Состояние тяжелое. Имеется одыш­ка в покое. Число дыханий 26 в мин., ЧСС - 110 в мин., отмечается экстра­систолия. Печень выступает из подреберья на 6-7 см, чувствительная. При пальпации определяется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. В правом подреберье положительны перитонеальные симптомы. На голенях и сто­пах определяется пастозность. Лейкоцитов в крови 15,4 тыс; сегментоядер­ных - 66%;палочкоядерных - 14%. Диагноз острого холецистита сомнения не вызывает. Ваша тактика?

12. Больная 60 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабетом и кардиосклеро­зом с недостаточностью кровообращения II-А ст. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело. Однако,учитывая ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали больной в оперативном вме­шательстве. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, он сопровождался желтухой. Иктерич­ность появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступле­ния в больницу желтуха была сильно выражена, билирубин крови составлял 156,3 мкМ/л. Механический характер желтухи сомнения не вызывал. Несмотря на энергичное консервативное лечение желтуха нарастает. Что произошло с больной? Какова должна быть тактика лечения?

13.Больной 48 лет оперирован 1,5 мес назад по поводу острого флегмо­нозного калькулезного холецистита. Была произведена холецистэктомия. В желчном пузыре было большое количество мелких холестериновых камней. При ощупывании и зондировании общего желного протока камней в нем не выявле­но. Холангиография на операционном столе не производилась. Брюшная по­лость зашита с подведением тампона и дренажа, которые удалены на 7-9 день после операции. Состояние больного было удовлетворительным. Но на 15 день после операции у него открылся наружный желчный свищ. Симптомов раздраже­ния брюшины не было. В сутки отделялось до 800 мл желчи. Общее состояние больного вначале особенно не страдало, но со временем у него появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Билирубин крови 270,6 мкМ/л. Реакция на стеркобилин в кале отрицательная. Что могло послужить причиной образования свища? Какова ваша тактика в лечении больного?