Читайте также:
|
Лекция
Нагноительные заболевания легких.
Бронхоэктатическая болезнь. Абсцесс и гангрена легких.
· Назовите формы нагноительных (гнойно-некротических) болезней легких.
- абсцесс легких;
- гангрена легких.
· Определение.
Абсцесс легких – неспецифический нагноительный процесс в паренхиме легких, приводящий к некрозу и образованию более или менее отграниченной полости, окруженной зоной пневмонита и содержащей гнойный материал в результате гнойного расплавления паренхимы.
Гангрена легких – сходный, но более диффузный процесс с преобладанием обширного некроза и распада пораженной ткани (ее быстрого гнойного расплавления), с отсутствием четкого отграничения.
· Классификация абсцесса легких.
1/ В зависимости от возбудителя:
- гнилостные (вызванные анаэробными бактериями);
- негнилостные (вызванные аэробными и анаэробными микробами).
2/ По патогенезу:
- бронхогенные, в т.ч. аспирационные;
- гематогенные;
- травматические;
- лимфогенные.
3/ По виду патологического процесса:
- абсцесс легких;
- гангрена легких (и некротизирующая пневмония).
4/ По отношению к анатомическим элементам легкого:
- центральные;
- периферические;
- с поражением сегмента, доли или всего легкого.
5/ По тяжести течения:
- легкие;
- средней тяжести;
- тяжелые.
6/ По длительности:
- острые (менее 6 недель – в 60% случаев);
- хронические (более 6 недель – в 40% случаев).
7/ По наличию сопутствующих заболеваний, состояний:
- первичные абсцессы легких (в 80% случаев) – нет сопутствующего фона, но сюда включаются алкоголизм и другие состояния, вызывающие аспирацию;
- вторичные абсцессы легких (в 20% случаев), возникающие на фоне местных поражений бронхов с нарушением их дренажа (обструкция, инородное тело), иммунодефицитных состояний (бронхогенного рака, химиотерапии опухолей, длительного приема глюкокортикостероидов, болезней крови, сахарного диабета, СПИДа и др.).
Абсцессы легких бывают также:
- единичные и рапространенные;
- одно- и двухсторонние;
- осложненные (в 30% случаев) и неосложненные.
· Этиология.
Причины абсцесса легких:
- осложнения пневмоний разных видов – чаще аспирационных, бронхогенных или некротизирующих;
- механическая обтурация бронхов – бронхогенный рак, инородное тело, стеноз бронха;
- ТЭЛА (инфаркт легких);
- посттравматические изменения (инфицированная легочная гематома после тупых или проникающих травм);
- метастазы септических эмболов из внелегочных источников: средостения (эндокардит), поддиафрагмальной области (абсцесс печени).
· Бактериология абсцесса легких.
Специфические микробы: золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла и другая грамотрицательная кишечная флора.
Неспецифические микробы: аэробные патогенны.
· Факторы, предрасполагающие к формированию абсцесса легких.
1/ Наличие инфекции в дыхательных путях: синуситы, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхогенный рак, бронхоэктатическая болезнь, инфекции полости рта (пиорея).
2/ Ослабление нормальных защитных механизмов вследствие поражения гортани и пищевода (дисфагия, ахалазия, рак), приема больших доз снотворных лекарств; инсульта с мозговой комой; общего наркоза; наличия послеоперационных или посттравматических болей в грудной клетке, животе; слабости и неподвижности у старых людей; алкогольного опьянения.
3/ Наличие механической обструкции бронхов – аспирация сгустков крови, гноя; бронхогенный рак.
Частая причина – аспирация бактерий из ротовой полости, носоглотки или содержимого желудка; несколько реже – ХОБЛ, бронхиальная астма, БЭБ, инфаркт легких, рак бронхов у лиц старше 55 лет.
· Клиническая картина абсцесса легких.
Варьирует от безболезненного состояния (в течение нескольких недель), связанного лишь со снижением массы тела, анемией. Веский критерий – наличие гнойной мокроты (в 50% случаев).
Течение абсцесса легких может быть прогрессирующим, регрессирующим и рецидивирующим.
2 периода развития абсцесса легких:
I период – пневмонический, до вскрытия полости, когда идет расплавление легочной ткани и формирование полости, но без ее дренирования;
II период – после дренирования полости.
I период: длится от 3 дней до 2-3 недель (примерно 7-10 дней в среднем) и обычно имеет симптоматику, схожую с пневмонией (почти всегда болезнь ошибочно принимают за пневмонию и лечат антибиотиками): острое начало, плевральные боли в грудной клетке (в зоне поражения), ознобы, повышение температуры тела (нередко гектического типа), сильная потливость и недомогание, одышка при физической нагрузке, кашель иногда с выделением малого количества мокроты, часто с неприятным запахом.
Обычно аускультативные и перкуторныне данные отражают синдром уплотнения легочной ткани: небольшой участок притупления, ослабленное дыхание, могут быть мелкопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы.
За несколько недель пальцы б-го могут приобрести форму «барабанных палочек».
Весьма подозрительным на наличие абсцесса легких является возникновение рецидива лихорадки с кровохарканьем после кратковременного улучшения состояния больного под действием антибиотиков или пневмонии, не поддающейся в течение 7-10 дней антибиотикотерапии, с наличием упорной лихорадки, обильной гнойной мокроты и рецидивирующего кровохарканья.
Общий анализ крови:
- лейкоцитоз (более 15х109/л) со сдвигом формулы влево;
- резко ↑ СОЭ (более 40 мм/час);
- анемия (у 40% больных при сохранении симптоматики более 2-х недель).
Иногда начало абсцесса легких может быть постепенным при скудной клинике (особенно у лиц старшего возраста, у курящих мужчин), могут возникать сложности (дифференциальный диагноз с туберкулезом, бронхогенным раком).
II период (чаще на 2-й неделе от начала болезни) возникает после прорыва абсцесса легких в бронх. В течение нескольких часов (дней) более чем у 50% больных появляется большое количество зловонной мокроты, которая при стоянии образует 3 слоя: верхний – пенистый, средний – жидкий, нижний – плотный, с остатками распадающейся ткани. Постепенно по мере дренирования абсцесса легких состояние больного улучшается - ↓ лихорадка и другие проявления болезни. В проекции абсцесса легких (если полость большая) начинает выслушиваться амфорическое дыхание, при перкуссии – тимпанит.
Если нет эффекта от проводимого лечения (2-3-х мес.), то на фоне больших размеров деструкции, плохого дренажа бронхов или снижения иммунитета больного формируется хронический абсцесс легких (в 7% случаев).
· Осложнения:
- распространение (прорыв) гнойного процесса на плевру (эмпиема, пиопневмоторакс);
- гнойный медиастенит и подкожная эмфизема (одутловатое лицо, крепитация при пальпации кожи);
- кровохарканье (до 50 мл/сутки в острой фазе) и кровотечение (отделение свободной крови без кашля) из эрозированных крупных бронхиальных артерий;
- переход абсцесса легких на противоположную сторону (из-за аспирации в здоровое легкое гнойного содержимого при дренировании абсцесса легкого);
- возврат гнойного процесса (обострение);
- обширная диссеминация гноя с формированием диффузной пневмонии;
- бактериемия с развитием септического шока на фоне ДВС-синдрома;
- развитие респираторного дистресс-синдрома (токсический альвеолярный отек с нарушением вентиляции и оксигенации крови).
· Гангрена легких.
Это прогрессирующий некроз легкого и гнилостный распад легочной ткани, не склонной к отграничению от окружающей ткани (нет капсулы). В неблагоприятных условиях данный процесс прогрессирует.
Клиника гангрены легких характеризуется более тяжелым общим состоянием и менее благоприятным исходом, нежели абсцесс легких: выражены интоксикация, боли в грудной клетке в зоне поражения, лихорадка (чаще гектическая), кашель с выделением большого количества гнилостной, темной мокроты с неприятным запахом (имеет 3 слоя), больше по утрам. При перкуссии вначале интенсивная тупость над зоной поражения, а затем появляются участки более высокого звука вследствие образования полостей. Позднее перкуторный звук ослабляется в результате выключения пораженной зоны из акта дыхания. При аускультации – разнокалиберные влажные хрипы.
На рентгенограмме – вначале диффузное затемнение 1-2 долей без четких границ, позднее – множественные просветления неправильной формы (с секвестрами в них). Корни мало структурны, часто имеется экссудативный гнойный плеврит.
ОАК – выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево; резко ↑ СОЭ; быстро нарастающая анемия.
ОАМ – токсический нефрит.
· Диагностика абсцесса легких:
- R: инфильтрат в паренхиме легких с полостью, содержащей воздух и жидкость; после прорыва – полость с уровнем жидкости;
- транстрахеальная аспирация;
- КТ легких;
- бронхоскопия;
- анамнез, осмотр (снижение массы тела, подъем температуры);
- анализ мокроты.
· Дифференциальная диагностика:
1/ Рак легкого:
- R: большая очерченность тени, хорошо ограниченные, невоспалительные края;
- длительное курение в анамнезе;
- хорошая гигиена рта;
- отсутствие острого начала;
- неэффективность лечения антибиотиками;
- анализ мокроты: раковые клетки.
2/ Туберкулезные инфильтраты в фазе распада:
- анализ мокроты: МБТ;
- нет высокой температуры и обильного отделения зловонной мокроты;
- R: толстостенная полость без уровня жидкости с четким внутренним и нечетким наружным контурами.
3/ БЭБ:
- длительность заболевания (часто с детства);
- нередкая локализация в нижних долях легких;
- отсутствие крупных полостей и инфильтрации легочной ткани.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 66 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |