Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия при тромбозе глубоких вен.

При подозрении на тромбоз глубоких вен в отсутствие противопоказаний сразу начинают антикоагулянтную терапию и продолжают ее, если диагноз подтверждается. Гепарин в/в с последующим переходом на непрямые антикоагулянты позволяет уменьшить частоту распространения и рецидива тромбоза по сравнению с лечением одними непрямыми антикоагулянтами. Поэтому лечение всегда начинают с низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Гепарин действует на антитромбин III, многократно усиливая инактивацию под его действием тромбина и фактора Ха. Низкомолекулярный гепарин выводится почками, поэтому он противопоказан при почечной недостаточности.

Дозу гепарина рассчитывают исходя из веса больного (80 ед/кг в/в струйно, затем 18 ед/кг/ч в/в); это позволяет быстрее достичь терапевтических значений АЧТВ, чем при использовании фиксированных доз. АЧТВ должно быть в 1,5—2 раза выше контрольного; при этом целевое значение АЧТВ зависит от лаборатории и должно соответствовать концентрации гепарина в плазме 0,2—0,4 ед/мл, определенной титрованием с протамина сульфатом, или уровню анти-Ха-активности 0,3—0,7 ед/мл. При исходном отклонении АЧТВ от нормы (например, при наличии в крови волчаночного антикоагулянта) гепарин вводят без контроля АЧТВ и ориентируются на другие показатели: концентрацию гепарина методом титрования с протамина сульфатом или уровень анти-Ха-активности. Низкомолекулярный гепарин вводят п/к в дозе, рассчитанной на вес больного, при этом контролировать свертываемость крови не нужно, за исключением тучных больных, детей и беременных. Низкомолекулярный гепарин реже, чем нефракционированный, вызывает гепариновую тромбоцитопению. После того как лечение гепарином начато, добавляют непрямые антикоагулянты; в случае нефракционированного гепарина сначала следует убедиться, что АЧТВ достигло терапевтического диапазона.

Перекрест между гепарином и непрямыми антикоагулянтами должен составлять не менее 4—5 сут, а MHO перед отменой гепарина должно быть в терапевтическом диапазоне не менее 2 дней подряд, поскольку это время необходимо для истощения всех витамин-К-зависимых факторов свертывания. К другим антикоагулянтам относятся прямые ингибиторы тромбина, которые изучались у больных с гепариновой тромбоцитопенией, а также непрямые ингибиторы фактора Ха, в частности фондапаринукс, который был одобрен ФДА для профилактики тромбоза глубоких вен у больных после ортопедических операций. В настоящее время изучаются и другие антикоагулянты, например прямой ингибитор тромбина для приема внутрь - дабигатран.

Тромболизис может быть эффективен при синем болевом флебите, когда существует угроза гангрены конечности Тромболитики лучше вводить селективно в сосуды пораженной конечности через катетер. В более легких случаях тромбоза глубоких вен целесообразность тромболизиса спорна. Тромболизис быстрее восстанавливает венозный отток и снижает риск постфлебитического синдрома. При этом синдроме повреждение венозных клапанов и повышение венозного давления приводят к постоянным отекам, что в свою очередь вызывает трофические изменения кожи, боль, в тяжелых случаях — язвы.

Продолжительность лечения после тромбоза глубоких вен зависит от риска рецидива. Чем дольше проводится антикоагулянтная терапия, тем ниже риск повторного тромбоза. Необходимо взвешивать риск тромбоза и риск кровотечений на фоне приема антикоагулянтов. После впервые выявленного тромбоза глубоких вен рекомендуется прием варфарина в течение 3—6 мес. с поддержанием MHO от 2 до 3.