Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Нейропсихологическая реабилитация больных

Восстановительное обучение входит в качестве ос­новного структурного звена в процесс нейропсихоло- гической реабилитации больных, которая пока еще является достататочно молодой областью знания и прак­тики, но она уже набирает силу.

Проблема реабилитации больных и социальной инте­грации или, что то же самое — проблема полноценного включения больного человека в социальную жизнь общества, всегда была серьезной и важной психологи­ческой проблемой людей, которые перенесли то или иное тяжелое заболевание, приведшее их к инвалид­ности. На протяжении веков эта проблема выступала практически как сугубо индивидуальная проблема личности. И только в последнее столетие эта проблема стала рассматриваться и решаться как социальная.

В настоящее время реабилитация больных стала рассматриваться как целостная социальная деятельность людей, объектом которой является больной человек, дезадаптированный к окружающей среде из-за дефек­тов, возникших в результате тех или иных заболеваний. В этой целостной системе помощи больному можно выделить четыре основные сферы реабилитационной деятельности: 1) социальное обеспечение, 2) медицин­ское обслуживание, 3) трудоустройство, 4) психолого- педагогическое обслуживание. Отсюда и наличие раз­ных соответствующих форм реабилитации: социально- правовая, медицинская, трудовая и психологическая реабилитация.

В нашей стране реабилитационная служба появи­лась в 20-е годы. Основной ее формой была социально- правовая, а с середины 30-х гг. — трудовая, а затем и медицинская. В настоящее время, когда психологи­ческие факторы выступают как все более значимые в жизнедеятельности человека, в формировании его заболевания и в его преодолении, на ведущее место стала выходить психологическая реабилитация. Это происходит еще и потому, что собственно любая форма реабилитации включает в себя психологическую состав­ляющую.

Важнейшую роль в формировании этой области зна­ния и практики сыграло значительное продвижение ис­следований в области психологии, появление новых кон­цепций, в т. ч. деятельностного подхода к формирова­нию и развитию психической сферы человека, развитие медицинской психологии, появление ее новых областей, таких как пато- и нейропсихология, соматопсихология и др., развитие социальной психологии и социологии.

Сегодня проблема реабилитации, ее теоретические аспекты, структура, задачи и методы стали предметом широкого обсуждения, научных исследований и дискус­сий, которые и обнаружили наличие различных взгля­дов на все эти вопросы. В научной литературе имеется много еще спорного и неясного. Что касается самой службы реабилитации больных с различными видами соматических, психических, нервных и др. заболеваний, то она в настоящее время получила широкое развитие и распространение как у нас в стране, так и за рубе­жом. Эта проблема стала предметом специальных научных исследований и дискуссий.

Любая практика нуждается в сильной теоретиче­ской основе, в разработанном концептуальном аппа­рате. Анализ литературы показывает, что в настоящее время в концепции реабилитации имеется много еще спорных проблем, много неразработанных вопросов. Начнем с того, что в этой области знания нет еще обще­принятого определения реабилитации. Одни исследова­тели определяют реабилитацию как восстановление личного и социального статуса больных, другие—как систему, воздействующую на реадаптацию больного к окружающей среде и т. д. Нет по существу и концеп­туального аппарата в этой области знания. Что каса­ется терминологии, то и здесь имеется большой разброс употребления различных терминов для обозначения одного и того же явления, или наоборот — одним тер­мином обозначаются разнородные явления. Так, наряду с термином «реабилитация» и в практике, и в научных исследованиях применяется много различных терми­нов — «ресоциализация», «реадаптация», «компенса­ция», «реэдукация» и т. д. Эти термины применяются то как рядоположные, то как синонимы, то как соподчиненные. За редким исключением эти понятия даже не со­относятся в единую систему.

Далее. Как рассматривается проблема реабилитации с содержательной стороны? То же и здесь: большинство исследователей и практиков-реабилитаторов рассматри­вают с содержательной стороны эту область знания и практики по-разному. В одних случаях, в основном практики и врачи, рассматривают реабилитацию как -«долечивание» больных, в других — как восстановление трудоспособности, в-третьих, как восстановление соци­альных прав и т. д.

Объектом реабилитации в начале ее развития рас­сматривался сначала дефект, болезнь — это так назы­ваемая функционально ориентированная реабилитация. В настоящее время реабилитация все больше обраща­ется к личности больного человека, делая ее объектом исследования и реабилитационной практики. Такая направленность особенно четко просматривается в неко­торых областях дефектологии, в соматических, психиат­рических и неврологических заболеваниях.

Однако и в этой части науки о реабилитации необходимо дальнейшее исследование. Думается, что не при всех заболеваниях именно личность больного должна стать объектом реабилитации. Очевидно, что объектом реабилитации может стать только такая лич­ность, которая находится в состоянии дезадаптации к окружающей действительности. И воздействие на такую личность будет отражать психологическую сущ­ность реабилитации, а не биологическую — при прямом воздействии на дефект. Однако нельзя сбрасывать со счета и сам дефект, который нуждается в преодолении.

Все еще нет точных и общепринятых методов реаби­литации больных и их соответствия с заболеванием — его нозологией, механизмами. За рубежом, да нередко и у нас вся суть реабилитации сводится к психотерапии. Это, конечно, упрощенный подход. Концепция реабили­тации — концепция растущая, она еще далеко не разра­ботана, до сих пор не имеет еще четко очерченных гра­ниц, не имеет и теоретического аппарата, тем не менее практика уже показывает хорошие результаты.

В настоящее время в проблеме реабилитации — ее теории и практике — условно намечается, как минимум, два направления, обнаруживающие, однако, тенденцию к сближению. Одно из них отводит центральное место и главенствующую роль в реабилитации больных вос­становлению у них нарушенных функций. Второе рас­сматривает реабилитацию как систему различных меро­приятий (медицинских,, психологических, социальных), направленных не только на компенсацию- имеющегося дефекта, но и на его предупреждение (12).

Нам представляется, что эти два направления не ис­ключают, а дополняют друг друга. Реабилитация на разных ее этапах в зависимости от динамики самой болезни должна пользоваться системой разных методов и мероприятий, однако с общей целью — социализиро­вать больного человека, восстановить его личный и со­циальный статус, место в общественной и трудовой жизни. Так же как не следует разделять эти два направ­ления, нельзя и резко отделять реабилитацию больных от их лечения. Нередко считается, что лечение направ­лено на болезнь, а реабилитация на человека. Это> не совсем верно. Думается, что эти два вида воздейст­вия направлены прежде всего на заболевшего человека. Поэтому оптимальным во взаимоотношении лечения и реабилитации при некоторых формах соматических, нервных и других заболеваний может явиться их взаи­модействие. Чем раньше вступит в дело реабилитация, тем лучше будет идти лечение основной болезни. Так же как реабилитация больного находится в зависимости от течения самой болезни, так и течение болезни, отноше­ние к ней больного находится в зависимости от своевре­менности применения реабилитационных методов и ме­роприятий, а также от их адекватности виду и форме заболевания.

Что же такое реабилитация? На сегодня еще нет устоявшегося определения этой области медицинской психологии. Мы будем исходить из современных пред­ставлений о реабилитации как системе, направленной на восстановление личного и социального статуса боль­ного методами, опирающимися на личность больного, его личностные установки. Реабилитация — это динами­ческая система взаимосвязанных компонентов, которая является одновременно и методом, и целью; целью же является восстановление личного и социального статуса больного. Методы могут и должны быть разными и зависеть от многих факторов и, в частности, от болез­ни человека, степени ее тяжести, с одной стороны, и от личности больного, его социального окружения, мотивов его поведения — с другой. Реабилитация может достичь результатов только при комплексном, интегративном воздействии на дефект и на человека в целом при взаи­модействии медицинского, психологического, социаль­ного аспектов в целях преодоления дефекта и восста­новления его личного и социального статуса.

Теперь кратко остановимся на понятии «нейропсихо- логической реабилитации» (НПР), являющейся одним из видов реабилитации больных и относящейся к невро­логическим и нейрохирургическим больным, имеющим специфику заболевания, связанную с локальными по­вреждениями мозга, следствием которых является нару­шение ВПФ. Термин «НПР» уже давно получил «прописку» как в публикациях особенно зарубежных авторов (А. Ве|п1оп, 1978; X. Зегоп, 1979), так и в прак­тической работе с больными.

Нейропсихологическая реабилитация — это прежде всего:

1) ряд мероприятий, направленных на реабилитацию определенного контингента больных. (с локальными поражениями мозга различной этиологии — нарушения мозгового кровообращения, инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и др.);

2) НПР имеет свои задачи — восстановление нару­шенных психических функций (а не приспособление к дефекту) и промежуточные цели — преодоление изме­нений личности больных, негативных реакций, восста­новление активных форм вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и др.;

3) НПР имеет свои пути и методы реабилитации больных. Главный и единственно правильный путь реа­билитации этого контингента больных — это путь вос­становления психических функций;

4) НПР имеет и свои методы реабилитации, которые состоят, как минимум, из двух групп. Выделение двух групп методов условно, но необходимо, так как: а) они направлены на разные сферы жизнедеятельности чело­века, б) несут разный психологический заряд, в) имеют разную психологическую сущность. Но цель обеих групп методов общая.

Первая группа методов направлена на восстанов­ление нарушенных ВПФ, вторая — включает методы и мероприятия, направленные на восстановление личного и социального статуса бОльных путем апелляции к его личности, к окружающей среде, к общению с окружаю­щими, к различным видам деятельности. Нельзя пони­мать так, что при восстановлении ВПФ психолог, врач, дефектолог не опираются на личность больного, не вов­лекают его в процесс обучения. Обе группы методов тесно взаимодействуют, но на каждом этапе реабили­тации одна из групп методов становится ведущей, но> не изолированной. То же относится к задачам и целям НПР.

Главным и наиболее эффективным методом восста­новления функций является рациональное обучение больных, которое следует рассматривать не только как. один из методов НПР, но прежде всего как наиболее результативный способ преодоления дефектов психиче­ских функций, таких как речь, восприятие, чтение,, письмо и др. Сколько бы мы ни говорили о НПР — ее составных частях, задачах, принципах, мы не много- продвинемся вперед, пока не поставим конкретный воп­рос о путях и методах восстановления пострадвшей функции. Естественно, что задачи реабилитации этого- контингента больных могут быть полноценно решены только благодаря и вследствие восстановления нару­шенных психических функций. Сколько бы мы ни воз­действовали на личность больного, ни помещали бы его в нужную социальную среду, мы не сможем научить его- говорить, писать, читать, считать. И пока больной, не овладеет навыками речевых функций, памяти, вни­мания, интеллектуальной деятельности и др., процесс реабилитации не сможет протекать нормально и решать свои задачи. С другой стороны, восстановительное обу­чение так же, как и весь процесс реабилитации, должно- апеллировать к личности больного, но через определен­ные методы, которые должны воздействовать собственно на дефект и на личность больного, его эмоционально- волевую сферу — это уже собственно психологическая реабилитация. В этом и заключаются особенности взаи­модействия системы НПР и одного из ее методов — восстановительного обучения неврологических и нейро­хирургических больных;

5) конечной целью реабилитации этих больных явля­ется ресоциализация и реадаптация, возвращение их в нормальную, а не упрощенную социальную среду. Эта цель может быть достигнута только путем преодо­ления основных дефектов — восстановлением ВПФ.

Под «реадаптацией» автор понимает вторичную адаптацию больных к окружающей среде, но не по типу пассивного уподобления («гомеостатическая» модель адаптации — пассивное уподобление требованиям сре- 124 ды), а по типу активной динамической модели адапта­ции. Такая модель предусматривает активное формиро­вание новых механизмов адаптации к окружающей среде. Пример такой модели, когда восстановительное обучение идет по пути не приспособления к дефекту, а по пути его преодоления.

Под «ресоциализацией» автор понимает также вто­ричную адаптацию к социальной среде. Это понятие подчинено более широкому — реадаптации.

Заметим, что НПР имеет как общее, так и специфи­ческое с задачами, целями, путями и методами общей реабилитации больных, страдающих другими заболева­ниями. Общая реабилитация больных — более широкое понятие, чем нейропсихологическая реабилитация, но они, т. е. оба вида реабилитации, направлены на выпол­нение одной цели, а именно — на восстановление лич­ного и социального статуса больного, его ресоциализа- цию. НПР, в свою очередь, более широкое понятие, чем восстановление ВПФ. Нейропсихологическая реабили­тация и восстановление психических функций направ­лены на одну цель, но в полном взаимодействии решают разные задачи. От эффективного решения этих задач будет зависеть эффективность НПР, целью которой является восстановление личного и социального статуса больного, его положения в социальном обществе, в раз­личных его малых социальных группах (семейных, про­фессиональных и др.), восстановление всей система отношений больного, имевшейся у него в преморбиде (иерархии мотивов, симпатий, антипатий, чувства долга, престижных моментов, ценностных ориентаций и др.).

Нейропсихологическая реабилитация и восстанов­ление ВПФ не исключают, а тесно дополняют друг друга и взаимодействуют. Они связаны и структурно, и функционально — решая разные задачи, они стремятся к единой цели — возвращению больных к нормальной социальной жизни.

Автор предлагает рабочее определение нейропсихо- логической реабилитации. НПР представляет собой ком­плексное медико-психолого-педагогическое воздействие на больного и системное психологическое воздействие на дефект, учитывающее его механизм и предусматриваю- щее апелляцию к личности больного и к малым соци­альным группам больного (терапевтическая группа, семья, трудовой коллектив), направленное прежде всего на восстановление ВПФ (а не приспособление к де­фекту), как на главную задачу, решение которой позво­лит привести к достижению конечной цели — психологи­ческой реабилитации больного, т. е. восстановлению его яичного и социального статуса, возвращению в нормаль­ную (а не упрощенную) социальную среду, к обществен­ной и трудовой деятельности.

В проблеме реабилитации больных, в том числе л НПР, как видно из вышесказанного, с особой отчет­ливостью выступает проблема биологического и соци­ального. Системная концепция реабилитации является особой методологической установкой, позволяющей избежать альтернативного сопоставления социального и биологического. А. Р. Лурия по поводу этой проблемы лисал, что социальное не просто взаимодействует с биологическим; оно образует новые функциональные системы, используя биологические механизмы, обеспе­чивая их новые формы работы, и именно на основе формирования таких функциональных новообразований и появляются высшие формы сознательной деятельно­сти, которые находятся на границе естественного и об­щественного (Лурия, 1977). Это теоретическое поло­жение как нельзя лучше объясняет необходимость со­циального воздействия на заболевшего человека и ука­зывает его пути и возможности реабилитации больных.

Ближайшей задачей развития проблем НПР явля­ется дальнейшее изучение теоретических и методических аспектов различных форм организации обучения и реа­билитации больных и прежде всего таких, в которых могли бы быть реализованы социальный фактор в фор­мировании и структуре ВПФ, деятельностный подход в реабилитационной практике. Вот почему так важны групповые занятия — они реализуют социальный фактор ВПФ и общение, создают малую социальную группу, механизмы которой благоприятствуют не только вос­становлению речи и коммуникативных способностей больных, но и способствуют реабилитации больного, преодолению разных «фобий» и т. д. Но все это можно получить только при правильном научно обоснованном подходе к созданию группы и методов занятий.

Социальный фактор, как отмечают уже многие ис­следователи, являющийся ведущим в формировании лсихики человека, должен занять одно из важнейших мест в системе реабилитации больного с нарушением высших психических функций, так как он может стать 126 активным регулятором биологических механизмов, реор­ганизации и восстановления ВПФ.

Важнейшим звеном в нейропсихологической прак­тике является установление контакта с больным, что> является результатом сплава научных познаний нейро- психолога (педагога, врача, логопеда) и его умений вступать в контакт с больными людьми, искусство общения.