Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Сравнительная характеристика некоторых мочегонных средств

Таблица 1.

примечание: ↑- повышение, ↓- понижение, " -" -отсутствие эффекта

Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия и его локализации (разные участки нефрона).

Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид, кислота этакриновая и др.). Действуют петлевые диуретики на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия; усиливается также выделение ионов калия.

Фуросемид (лазикс).

Фармакокинетика. Биодоступность составляет 50-60%, препарат быстро и хорошо всасывается, начало действия через 30-50 мин после приема внутрь, через 5 мин после введения в вену. Длительность действия - 4-6 час после приема через рот и 2 часа после введения в вену.

Фармакодинамика. Препарат содержит сульфонамидную группу, которая ингибирует мембранную АТФ-азу почечных канальцев; действует на уровне клеток восходящей части петли Генле; угнетает реабсорбцию электролитов на уровне базальной мембраны, тормозит активность ферментов цикла трикарбоновых кислот, нарушая работу "пермеазного" механизма обратного всасывания, блокирует активный транспорт ионов Cl^- в клетках почечных канальцев. На активность карбоангидразы не влияет. Фуросемид значительно усиливает почечный кровоток. Эффективность препарата не зависит от колебаний кислотно-основного состояния. Фуросемид способствует также образованию простациклина в гладких мышцах, что способствует снижению АД.

Показания. Нефротический синдром, форсированный диурез, хроническая декомпенсация кровообращения, отеки, острая почечная недостаточность, токсикоз второй половины беременности.

Противопоказания. Острый гломерулонефрит, гипокалиемия, цирроз печени, передозировка сердечными гликозидами, I триместр беременности.

Побочные эффекты. Гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, обострение подагры, гипергликемия, слабость, мышечные подергивания, сонливость, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, ототоксический эффект, ортостатический эффект.

Торасемид. Диуретический эффект торасемида продолжается более длительное время, чем у фуросемида; потери К+ при лечении сердечной недостаточности меньше. Однократная доза препарата 10-20 мг. Показан больным с сердечной и почечной недостаточностью, отеками различного происхождения. Имеются данные, что торасемид в дозе 100-200 мг при внутривенном введении у больных ХПН более эффективен, чем фуросемид.

Буметанид (буренекс, юринекс). При приеме внутрь быстро и полностью всасывается. Через 30 мин отмечается максимальная концентрация препарата в крови, совпадающая с началом диуретического эффекта. Терапевтическая концентрация в крови 0,1-0,4 мкг/мл. Период полувыведения не изменяется при ХПН, но удлиняется при тяжелой печеночной недостаточности. Применяют при отеках различного происхождения и артериальной гипертензии.

Пиретанид. Относится к мощным диуретикам, сравнимым с торасемидом, но с более сильным диуретическим эффектом, чем фуросемид. Помимо натрийуреза, обладает свойствами периферического вазодилататора, так как вызывает легкую блокаду “медленных” кальциевых каналов, а также антиагрегационными свойствами. При применении пиретанида гипотензивный эффект наступает несколько раньше диуретического.

Применяют при лечении легкой и умеренной гипертензии в виде монотерапии, при тяжелой – в комбинации с другими препаратами, а также у больных сердечной и почечной недостаточностью и отеками другой природы.

Этакриновая кислота (урегит).

Фармакокинетика. Начало действия через 30-60 мин после приема внутрь и длится - 6-9 час; после введения в вену действие наступает через 5 мин; большая часть препарата выводится через желудочно-кишечний канал.

Фармакодинамика. Препарат является "петлевым" диуретиком (длительно действующим), блокирует сульфгидрильные группы ферментов, снижает активный транспорт хлоридов и выводит бромиды, увеличивает выведение калия; не влияет на выделение гидрокарбонатов. Активнее фуросемида при отеке легких.

Показания. Отеки, обусловленные сердечно-сосудистой недостаточностью, синдром Иценко-Кушинга, острые отравления, отек легкого.

Противопоказания. См. дихлотиазид.

Побочные эффекты. Гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, жжение по ходу пищеварительного тракта, ототоксический эффект, раздражает ткани при введении в мышцу и под кожу.

К весьма эффективным мочегонным средствам относятся тиазиды - производные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид, циклометиазид и др.). Их эффект развивается главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, где блокируется реабсорбция катионов (натрия и калия). Характерна для них гипокалиемия, иногда весьма опасная. Как петлевые диуретики, так и тиазиды используют при лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК, соответственно венозный ее возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют стенку сосудов: изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности снижается концентрация ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства.

Гидрохлоротиазид.

Фармакокинетика. Начало действия через 2-3 ч после приема внутрь, длительность - 6-8 ч.

Фармакодинамика. Воздействует на дистальный отдел нефрона, угнетая активность мембранной Na⁺,K⁺-АТФ-азы и карбоангидразу; ингибирует канальциевую реабсорбцию ионов Na⁺, вызывая усиленное выведение натрия, хлора, калия. Эффект проявляяетя как в условиях ацидоза так и в условиях алкалоза. Гипотензивный эффект обусловлен снижением чувствительности гладких мышц к катехоламинам - максимальный эффект развивается при назначении в полночь, минимальный - в 8 утра.

Показания. Используют при задержке воды в организме, отеках при сердечно-сосудистой недостаточности, при циррозе печени, при токсикозе беременности; при ГБ вместе с другими гипотензивными; в период лечения необходимо назначать препараты калия.

Противопоказания. Недостаточная функция почек, обострение подагры.

Побочные эффекты. Гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, обострение подагры, гипергликемия, слабость, мышечные подергивания, сонливость, нарушение сердечно-сосудистой деятельности.

Циклометиазид – значительно более активен, чем гидрохлортиазид, что позволяет применять его вменьших дозах. Препарат хорошо всасывается. Диуретический эффект проявляется через 2 - 4 ч после приема, с максимумом через 3 - 6 ч. Общее время действия средней терапевтической дозы около 10 - 12 ч. Суточный диурез возрастает в 1,5 - 2,5 раза. Показания к применению такие же, как для гидрохлортиазида. Назначают внутрь в таблетках. Побочные явления, меры предупреждения и противопоказания такие же, как для гидрохлоротиазида.

ДИУРЕТИКИ, БЛИЗКИЕ К ТИАЗИДОВЫМ

Известно несколько препаратов, которые хотя и не относятся по структуре к тиазидовым производным, по эффектам близки к ним, действуют на тот же отдел нефрона, поэтому вызывают умеренный мочегонный эффект. Они оказывают несколько более продолжительное действие, подобно тиазидовым диуретикам, применяются при отеках и гипертонической болезни и отличаются сходными с тиазидовыми диуретиками побочными эффектами.

Хлорталидон действует в течение 48–72ч после однократного приема.

Клопамид также действует в течение 24ч.

Индапамид по структуре близок к хлорталидону, но снижает артериальное давление в дозах, не вызывающих мочегонного эффекта. Возможно, он уменьшает ток кальция в гладкомышечные клетки сосудов, поэтому препарат показан при гипертонической болезни, а не для устранения отеков. Его влияние на калиевое и углеводное равновесие и на экскрецию мочевой кислоты незначительно.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ также увеличивают выделение ионов натрия, но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия. По силе и продолжительности эффекта они значимо уступают «петлевым», но не вызывают гипокалиемии.

Основные представители этой группы препаратов - спиронолактон, триамтерен, амилорид - различаются по механизму действия. Спиронолактон - антагонист альдостерона, и его терапевтическая активность тем выше, чем больше уровень и продукция в организме альдостерона. Триамтерен и амилорид не являются антагонистами альдостерона, под влиянием этих препаратов проницаемость оболочек клеток эпителия дистальных канальцев избирательно снижается для ионов натрия; последний остается в просвете канальца и удерживает воду, что приводит к увеличению диуреза.

Спиронолактон.

Фармакокинетика. Начало действия через 4 час, выраженный эффект развивается после 3-4 дней, период полувыведения составляет 15-35 час - поэтому можно вводить 1 раз в сутки, степень связывания с белками крови - 98%.

Фармакодинамика. Препятствует взаимодействию альдостерона со специфическими рецепторами, что приводит к угнетению ДНК-зависимого синтеза информационной РНK; угнетает образование специфического белка - пермеазы, а это приводит к ингибированию переноса натрия из почечных канальцев по Na-каналах; ионы К⁺ и мочевина задерживаются в организме. Мочегонный эффект развивается через 3-5 дней, а калийсберегающий - развивается сразу.

Показания. Отеки, вызванные увеличением количества альдостерона, резистентная к лекарствам гипертензия.

Противопоказания. Гиперкалиемия, острая почечная недостаточность.

Побочные эффекты. Сонливость общая слабость, атаксия, гинекомастия.

Триамтерен.

Фармакокинетика. Препарат хорошо абсорбируется, эффект развивается через 15-20 минут, продолжается – 6-8 часов. Период полувыведения 45-70 минут. Выводится почками.

Фармакодинамика. Блокируя селективный натриевый канал апикальной мембраны, нарушая его проницаемость; уменьшает реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона. Триамтерен не влияет на экскрецию калия с мочой.

Показания. Комбинированное применение с другими мочегонными.

Противопоказания. См. спиронолактон.

Побочные эффекты. Гиперкалиемия, гипонатриемия, мышечная слабость, депрессии, ингибирует превращение фолиевой кислоты в фолиниевую кислоту.

ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ

Карбоангидраза ускоряет реакцию между двуокисью углерода и водой с образованием угольной кислоты:

CO2 + H20 = H2CO3+ Н+ + НСОз- которая без фермента протекает медленно. Эта реакция лежит в основе процесса образования кислоты и секреции щелочи. В больших количествах карбоангидраза содержится в слизистой оболочке желудка, поджелудочной железе, в тка нях глаза и почках. В клетках проксимальных канальцев почек она обеспечивает продукцию ионов водорода, которые в канальцевой жидкости обмениваются на натрий, что приводит к его сохранению в организме. Угольная кислота, образованная в канальцевой жидкости из водородных ионов и бикарбоната, метаболизируется карбоангидразой на внутренней поверхности канальцевых клеток. Ингибирование карбо ангидразы приводит к уменьшению количества ионов водорода, поэтому натрий и бикарбонат остаются в канальцевой жидкости. В результате в моче повышается уровень натрия бикарбоната и она приобретает щелочную реакцию. Увеличение экскреции натрия ведет к усилению диуреза. Более того, повышение градиента натрия в дистальных канальцах, в которых он обменивается на калий, сопровождается потерями последнего. Толерантность развивается быстро, так как длительная потеря бикарбонатов сопровождается метаболическим ацидозом, в результате чего и без участия карбоангидразы в канальцевую жидкость поступает достаточное количество водородных ионов. В этот период диурез прекращается, поэтому ингибиторы карбоангидразы эффективны только при лечении прерывистыми курсами; в качестве салуретиков они не имеют клинической ценности. Однако в медицине они не утратили полностью своего значения.

Ацетазоламид (диакарб).

Фармакокинетика. Хорошо абсорбируется в пищеварительном канале.Начало действия через 2-4 ч, длительность действия 8-12 ч. Выделяется почками.

Фармакодинамика. Избирательно ингибируя карбоангидразу, уменьшает образование угольной кислоты и уменьшает всасывание ионов натрия и гидрокарбонатных ионов. Нарушает обмен ионов Н⁺ на ионы Na⁺, при этом реабсорбция натрия и гидрокарбонатов снижается. Увеличение выделения ионов хлора не происходит в связи с этим моча становится щелочной, в тканях развивается ацидоз.

Показания. Отеки сердечного происхождения, гипохлоремический алкалоз, для снижения внутриглазного давления, для уменьшения образования спинномозговой жидкости.

Противопоказания. Болезни печени, почек.

Побочные эффекты. Сонливость, отсутствие аппетита, кристаллурия, образование кальциевых камней в почках, метаболический ацидоз, гипокалиемия, быстрое развитие толерантности.

Препараты группы осмодиуретиков - единственные, не ""блокируют"" мочеобразование. Они, фильтруясь, повышают осмотическое давление ""первичной мочи"" (клубочкового фильтрата), чем препятствуют реабсорбции воды в проксимальных канальцах. Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др.), острой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратирующих средств их назначают при отеке мозга.

Маннитол.

Фармакокинетика. Начало действия через 8-12 мин после введения в вену, длительность - 4-6 час.

Фармакодинамика. Осмотический диуретик, повышает осмотическое давление плазмы, способствуя увеличению ОЦК. Равномерно распределяется в организме, не метаболизируется, фильтруется в клубочках и создает высокое осмотическое давление в канальцах почек, вода выделяется в больших количествах; выделяются также и ионы натрия. Эффективен только при сохранении фильтрационной функции почек.

Показания. Острая почечная и почечно-печеночная недостаточность, при ожоговом шоке, при эндогенных и экзогенных интоксикациях, при опухолях головного мозга, для предупреждения острой олигоурии при тяжелых травмах.

Противопоказания. Сердечная недостаточность с увеличением объема внутрисосудистой жидкости, нарушение выделительной функции почек.

Побочные эффекты. Общая слабость, диспепсия, галлюцинации.

Карбамид.

Фармакокинетика. Начало действия наступает через 10-15 мин после внутривенного введения и длится 5-6 час.

Фармакодинамика. Осмотический диуретик, механизм действия см. маннит; оказывает внепочечный (тканевой) дегидратирующий (противоотечный) эффект.

Показания. См. маннит.

Противопоказания. Сердечная недостаточность с увеличением объема внутрисосудистой жидкости, нарушение выделительной функции почек; отек мозга, связанный с острым нарушением мозгового кровообращения.

Побочные эффекты. Тромбозы, флебиты, усиление прессорного действия адреналина, жажда, сухость во рту, повышение остаточного азота.

КСАНТИНОВЫЕ ДИУРЕТИКИ

Фармакологические свойства ксантиновых производных (аминофиллин, теофиллин, теобромин и кофеин) обсуждаются в других разделах. Эти препараты оказывают слабое мочегонное действие и с этой целью не применяются. Они ингибируют всасывание натрия, хлора и воды в почечных канальцах и несколько повышают диурез. Аминофиллин и теофиллин используют для усиления клубочковой фильтрации вследствие его действия на сердце, в результате чего увеличивается почечный кровоток.