Читайте также:
|
Методические указания к практическим занятиям для студентов
«Инфекционные болезни у детей. Часть III. Вирусные гепатиты»
Тюмень 2009
Методические указания составлены сотрудниками кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии. Содержат современные подходы к клинико-диагностическим особенностям, тактике лечения и профилактике вирусных гепатитов у детей.
Методические указания «Инфекционные болезни у детей. Часть III. Вирусные гепатиты» предназначены для проведения занятий студентам педиатрического факультета.
Составители: заслуженный деятель науки РФ, профессор Кашуба Э.А., доценты: Дроздова Т.Г., Рычкова О.А., Бертрам Л.И., ассистенты Ханипова Л.В., Огошкова Н.В, Мишакина Н.О., Любимцева О.А.
Рецензенты: зав. кафедрой детских инфекционных болезней ГОУ ВПО КрасТМА, д.м.н., профессор Мартынова Г.П., профессор кафедры детских инфекций с курсом педиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», д.м.н. Гришкин И.Г.
Методическое пособие утверждено на методическом совещании кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций, иммунологии и аллергологии (протокол №1; от 31.08.09г), на заседании ЦМК по педиатрии (протокол №___, _____ 09г.). Рекомендован к печати на заседании ЦКМС ГОУ ВПО ТюмГМА (протокол №____ от _______09г.).
Оглавление
1. Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика……………………………………………...………...………….4
2. Тяжелые и злокачественные формы вирусных гепатитов……………………………………………………………………...……………………20
3. Диспансеризация, хронические вирусные гепатиты, лечение больных с вирусными гепатитами …………………………………………………………………………………………25
4. Список литературы………………………………………………………………….…………..41
1. Тема занятия: Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика.
2.Значение изучения темы:
Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, которые относятся к разным таксономическим группам, но объединяются одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, т.е. способностью вызывать специфическое поражение печени у человека.
Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек. В группу вирусов, наиболее часто вызывающих гепатит как нозологическую форму, входят вирусы гепатита А (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV), F (HFV), G (HGV), TTV, SEN.
Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. По частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и острым желудочно-кишечным заболеваниям. В России ежегодно гепатитами, подлежащими регистрации, заболевает более 500000 человек. Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью, но и тяжестью клинических проявлений, длительностью течения, возможностью развития злокачественных (фульминантных) форм и хронического гепатита с исходом в цирроз печени. В связи с этим, ранняя диагностика и правильная тактика ведения больных чрезвычайно важны и знание основных вопросов проблемы вирусных гепатитов необходимо врачам всех специальностей.
3. Цель занятия: изучить клинико-лабораторную диагностику и дифференциальную диагностику вирусных гепатитов у детей разного возраста.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать, что
- Вирусные гепатиты (ВГ)– группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время наиболее часто регистрируются гепатиты А, В, С, Д, Е, возбудители которых отличаются по таксономическим признакам, а заболевания по этиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. “Гепатитный алфавит” ещё далеко не исчерпан.
- Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи при достаточно выраженной устойчивости возбудителя во внешней среде. Это обеспечивает широкое распространение заболевания, нередко в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
- Гепатиты В, С и Драспространяются парентеральным путем – при переливании крови и её компонентов, при лечебных и диагностических процедурах, при в/венном введении наркотиков. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути передачи. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, слабой манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».
- ВГА является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период у организованных детей. Летальные исходы при ВГА являются крайне редкими.
- ВГЕ отличается особой тяжестью течения с возможными летальными исходами, особенно у беременных.
- ВГ В, С, Дрегистрируются у детей и взрослых, при них чаще бывают летальные исходы в результате развития гепатодистрофии, особенно у детей первого года жизни, при микстовой этиологии.
- Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуно- (мезенхимально) воспалительного синдромов. - Наиболее закономерно при ВГ развитие цитолитического синдрома, который может быть обусловлен прямым цитолитическим либо иммуноопосредованным действием вирусов. Его наиболее ранним и постоянным проявлением является – повышение активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов.
- Классифицируется ВГ по этиологии, клинической форме – манифестные (желтушные и безжелтушные) и бессимптомные (субклиническая, инаппарантная), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая – фульминантная) и характеру течения (острое, цикличное, затяжное (прогредиентное), хроническое).
- Для острого желтушного ВГ у детей характерны цикличность течения, со сменой периодов - преджелтушного, желтушного, реконвалесценции.
- Критериями тяжести являются: выраженность интоксикации, изменения биохимических проб (повышение билирубина, снижение ПТИ и сулемовой пробы) и размеры печени (сокращение).
- Для подтверждения диагноза ВГ – наибольшее диагностическое значение имеет повышение активности в крови специфических печеночных ферментов – трансаминаз (АЛТ и АСТ) + при желтушных формах уровень билирубина.
Современная специфическая лабораторная диагностика ВГ основана на определении антигенных и антительных маркеров этих заболеваний иммуноферментным (ИФА), радиоиммунным (РИА) и молекулярно- генетическим (ПЦР, гибридизация) методами:
1. при ВГА определение антител IgM анти-HAV в ранние сроки заболевания, IgG анти-HAV в периоде реконвалесценции;
2. при ВГВ определяются антигены – HBsAg, HBеAg, HBV-ДНК и антитела – анти-HBcor, анти- HBe и анти-HBs классов M и G.
3. при ВГС суммарных и IgM анти-HCV и HCV-РНК (методом ПЦР).
- В преджелтушном периоде ВГ дифференцируют с ОРВИ, холециститом, дискинезией ЖВП, аппендицитом, псевдотуберкулёзом, отравлениями, кишечными инфекциями глистными инвазиями, инфекционным мононуклеозом. При выявлении синдрома Джанотти-Крости дифференциальный диагноз проводится со всеми экзантемными формами детских инфекций - корью, краснухой, скарлатиной и другими заболеваниями.
- В желтушном периоде ВГ необходимо дифференцировать с гемолитическими, механическими желтухами, ангиохолециститами, описторхозом, эхинококкозом печени, опухолями, цитомегалией, а так же с различными нарушениями билирубинового обмена наследственного или врожденного характера – гипербилирубинемиии Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора и др. Иногда приходиться дифференцировать с каротиновыми (алиментарными) желтухами, связанными с избыточным потреблением продуктов, богатых каротином.
- Кратковременное умеренное повышение активности трасаминаз (синдром гепатита) может встречаться при некоторых вирусных инфекциях, а так же при псевдотуберкулёзе, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции.
- При дифференциальной диагностике механических и гемолитических желтух с ВГ важно определить активность АЛТ и наличие (при ВГ) других признаков синдрома гепатита.
- При проведении дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом гепатита с ВГ – существенны данные - о динамике заболевания, выраженности интоксикации с температурой и симптомов поражения других органов.
Б) Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ВГ и подозрением на него
- Назначить обследование больному с подозрением на ВГ и интерпретировать результаты.
- Диагностировать ВГ в преджелтушном и желтушном периоде.
- Интерпретировать результаты определения маркеров вирусных гепатитов.
- Дифференцировать ВГ от других заболеваний с синдромом гепатита и желтухами различного генеза.
- Дифференцировать разные типы гепатитов между собой.
- Сформулировать диагноз ВГ в соответствии с классификацией.
В) Студент должен иметь представление о:
- Структуре заболеваний с синдромом желтухи, в том числе возрастных особенностях;
- Патогенезе различных видов желтух;
- Заболеваниях, эндемичных для Тюменского региона, протекающих с синдромом гепатита и желтухой.
Г) Перечень обязательных практических навыков:
Студент должен уметь:
- Охарактеризовать параметры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.
- Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других заболеваниях печени.
- Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.
- Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.
- Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.
- Провести вакцинацию против ВГВ.
- Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
- Микробиология – свойства возбудителя, таксономическая характеристика вирусов гепатита, методы диагностики вирусных инфекций;
- Биохимия– методика постановки и интерпретация биохимических проб;
- Патофизиология – синдромология;
- Патологическая анатомия – морфология заболеваний печени;
- Пропедевтика детских болезней– методика обследования больного, семиотика;
- Фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения ВГ.
6. Структура содержания темы:
Источник инфекции при всех вирусных гепатитах один - больные различными формами инфекции; особенно со стертыми, безжелтушными и бессимптомными вариантами заболевания.
Механизмы и пути передачи различны при разных ВГ.
Гепатиты А, Е передаются исключительно фекально-орально, а также контактно-бытовым путем, при этом гепатитом Е чаще заражаются через воду.
Гепатиты В, С, D передаются посредством переливания донорской, крови и ее препаратов, через недостаточно хорошо продезинфицированный медицинский инструментарий
При гепатитах В и С возможен трансплацентарный путь передачи инфекции от больной матери как во время беременности, так и в процессе родов. При этом мать может не иметь развернутой клинической картины гепатита. Следует иметь в виду, что заразиться гепатитами В, С, D можно при таких процедурах, как маникюр и педикюр, а также через пользовании общими с больным сосками, зубными щетками и при поцелуях, если имеются повреждения слизистой оболочки рта. Гепатит С чаще диагностируется у потребителей инъекционных наркотиков.
Восприимчивость к вирусным гепатитам высокая.
Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, типоспецифический. Если возникает повторное заболевание, необходимо провести углубленное обследование для исключения других этиологических форм или очередного обострения болезни с хроническим течением.
Периоды болезни.
Инкубационный период при гепатитах А, Е составляет. 15-35 дней, при гепатитах В, С—до 6 месяцев. При гепатите D в сочетании с гепатитом В—от 3 до 10 недель. Преджелтушный период болезни длится от 3 до 7 дней. Длительность желтушного и постжелтушного периодов различна и зависит от этиологии, клинической формы и тяжести заболевания.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 127 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |