Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Этиология

Факультет: лечебный

Кафедра: Внутренние болезни №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практических занятий студентов по дисциплине «Внутренние болезни» по специальности 051301 – Общая медицина

Блок «Гастроэнтерология»

Тема: «Хронические гепатиты. Циррозы печени»

Курс: 4

Г.

Обсуждена на заседании кафедры

Протокол №___ от «__»_______2010

Утверждена зав. кафедрой

Д.м.н, проф. Тукешевой Б.Ш._____________

1. Тема: « Хронические гепатиты. Циррозы печени».

2. Цель: формирование знаний и умений по диагностике, лечению и профилактике заболеваний пищеварительной системы.

3. Задачи обучения:

- изучить этиологию, патогенез и основные клинические проявления хронических гепатитов и циррозов печени;

- закрепить знания и практические навыки по физикальному обследованию больных с патологией гепатобилиарной системы;

- изучить лабораторно-инструментальную диагностику хронических гепатитов и циррозов печени;

- изучить методы лечения и профилактики хронических гепатитов и циррозов печени;

- научить студентов основным принципам диагностики, обследования и лечения больных хроническими гепатитами и циррозами печени;

- совершенствовать навыки межличностного общения и консультирования пациентов.

Основные вопросы темы

- этиология и патогенез хронических гепатитов и циррозов печени;

- классификация, клиника, течение, осложнения и прогноз хронических гепатитов и циррозов печени;

- современные методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований хронических гепатитов и циррозов печени;

- современные принципы лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический гепатит (ХГ) – это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос-Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов).

Этиология

1. Перенесенный острый вирусный гепатит (ОВГ). В настоящее время установлена возможность хронизации четырех из семи форм ОВГ – В, С, D, G.

2. Злоупотребление алкоголем.

3. Аутоиммунные реакции как первопричина ХГ признаются в том случае, если невозможно установить какие-либо другие причины. Как правило, имеется врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.

4. Влияние гепатотропных лекарственных средств (парацетамол, салицилаты, антиметаболиты, тетрациклин, оксациллин, амиодарон (кордарон), анаболические стероидные препараты, хлорпромазин, аминазин, хлорпропамид, пропилтиоурацил, новобиоцин, фторотан, транквилизаторы, противосудорожные средства (дифенин, фенацемид), противодиабетические средства (букарбан, хлорпропамид), ацетамифен, изониазид).

5. Генетически обусловленные формы ХГ при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности α1-антитрипсина.

Патогенез хронического вирусного гепатита В (ХВГ-В)

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим организмом. Острый вирусный гепатит В (ОВГ-В) переходит в ХВГ приблизительно в 5-10% случаев (С.Н. Соринсон, 1997).

Основными путями передачи вируса гепатита В являются парентеральный, половой и от матери к плоду.

При инфицировании вирусом гепатита В возможны различные исходы (Sherlock, 1989):

1. Отсутствие ответа

2. «Здоровое носительство»

3. Острый гепатит, который проявляется в безжелтушной, желтушной и фульминантной формах.

После разрешения ОВГ-В через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки крови. Переход процесса в ХВГ сопровождается HBsAg-емией. ХВГ-В может эволюционировать в ЦП, на фоне которого может развиться рак печение.

В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения и контагиозность больного.

В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве. Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии (таблица 1).

Таблица 1. Маркеры вируса гепатита В в репликативную и интегративную фазы развития HBV-инфекции

Сам вирус гепатита В не цитопатогенен в отношении гепатоцита. Развитие заболевания зависит от изменений, происходящих в фазе репликации вируса; характера и выраженности иммунного ответа; выраженности аутоиммунных механизмов; активизации соединительной ткани; в печени и процессов активации перекисного окисления липидов (ПОЛ).

После того, как вирус гепатита В проникает в кровоток, он с помощью белков pre-S1 и S2 проникает в гепатоцит, где происходит фаза репликации вируса, т.е. в гепатоцитах вырабатывается большое количество новых вирусных частиц. В ходе фазы репликации вируса происходит изменение гепатоцитов, в ряде случаев появляются «мутантные гапатоциты», т.е. на поверхности гепатоцитов появляются как вирусные, так и вирус-индуцированные неоантигены. В ответ на это развивается иммунный ответ организма с повреждением гепатоцитов, что и определяет форму ХГ.

При ХГ вирусной этиологии развиваются иммунные реакции, степень выраженности которых во многом зависит от генетических особенностей иммунного ответа, а также от особенностей HLA-системы; в частности наличие HLA B8 предрасполагает к более выраженному иммунному ответу. В настоящее время основной мишенью иммунной агрессии при ХВГ признан HBcAg, на которые направлены цитотоксичность Т-лимофцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность. Наряду с этим огромную роль играет второй антиген HBeAg, который собственно является субкомпонентом HBcAg. Основным видом иммунопатологической реакции, развивающейся по отношению к гепатоцитам, является гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) к HBeAg, HBcAg. В зависимости от выраженности ГЗТ и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов развиваются хронический персистирующий гепатит (ХПГ), который характеризуется слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепатита В, снижением функции Т-киллеров, сохранностью функции Т-супрессоров, и хронический активный гепатит (ХАГ), который характеризуется снижением функции Т-супрессоров, повышением функции Т-киллеров и высокой активностью иммунного ответа. Пусковым механизмом развития аутоиммунных механизмов является дефицит Т-супрессорной функции, что может быть чаще врожденным или приобретенным дефектом.

При ХГ активируется соединительная ткань в печени. Причина активации не ясна, но предполагается, что она вызывается гибелью гепатоцитов, паренхимы печени. Активированная соединительная ткань оказывает повреждающее влияние на интактные гепатоциты, что способствует развитию ступенчатых некрозов и самопрогрессированию активного гепатита.

ПОЛ значительное активируется при ХВГ-В, особенно при ХАГ. В результате активации ПОЛ образуются свободные радикалы и перекиси, которые стимулируют процессы фиброзообразования в печени и способствуют цитолизу гепатоцитов.