Читайте также:
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
«Утверждено»
на методическом совещании
кафедры внутренней медицины № 1
заведующий кафедрой
________ проф. Станиславчук Н.А.
«__30__»__08___ 2012 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов
| Учебная дисциплины | Внутренняя медицина |
| Модуль № 1 | Основы внутренней медицины |
| Смысловой модуль | Основы диагностики, лечения и профилактики болезней органов пищеварения |
| Тема занятия | Хронические гепатиты |
| Курс | |
| Факультет | Медицинский № 1 |
Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МЗО Украины от 16.05.2003 № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утвержденной Приказом МЗО Украины от 31.01.2005 г. № 52
Винница — 2012
1. Актуальность темы
На сегодняшний день хронические гепатиты занимают одно из ведущих мест среди болезней органов желудочно-кишечного тракта и в качестве причин развития инвалидности и смертности населения всех стран мира. Каждый год более 1 млн. человек умирает от хронических заболеваний печени, связанных с развитием вирусных гепатитов, включая циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, которая стоит на 6-м месте по распространенности среди опухолей. Передача инфекции осуществляется парентеральным, половым и другими путями. Правильное и своевременное выявление болезни, адекватно назначенное лечение могут предотвратить прогрессирование заболевания, развития осложнений, фиброза и цирроза печени и летательных последствий. Понимание причин возникновения хронических гепатитов и их профилактики могут предотвратить развитие и прогрессирование болезни. Поэтому изучение вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики хронических гепатитов необходимо в программе изучения заболеваний органов пищеварения.
2. Конкретная цель:
Знать:
1. Этиологию, патогенез хронических гепатитов.
2. Классификацию.
3. Клинику заболевания в зависимости от основной причины.
4. Физикальное диагностику хронического гепатита.
5. Лабораторную, инструментальную и морфологической диагностике хронического гепатита, правильно проводить интерпретацию результатов клинико-лабораторных исследований при хроническом гепатите.
6. Методику и последовательность проведения дифференциальной диагностики.
7. Принципы лечения хронических гепатитов в зависимости от этиологии заболевания.
8. Методы первичной и вторичной профилактики развития хронического гепатита
Уметь:
1. Правильно собирать анамнез, трактовать и обобщать полученные данные.
2. Правильно формулировать диагноз.
3. Выявлять причину развития хронического гепатита.
4. Обследовать больного.
5. Оценивать лабораторную, инструментальную, гистологическая картина хронического гепатита.
6. Составить схему лечения в зависимости от типа хронического гепатита.
3. Базовый уровень подготовки
1. Знать анатомию, морфологию, кровоснабжения, иннервации печени и желчевыводящих путей (кафедра нормальной анатомии.
2. Иметь представление об особенностях кровоснабжения, иннервации печени, ее функциональной деятельности (кафедра нормальной физиологии).
3. Знать гистологические особенности гепатоциты, морфологическую структуру печени, печеночной балки (каф. гистологии, патологической анатомии.
4. Владеть методами пальпации, перкуссии, аускультации (каф. пропедевтики внутренней медицины).
5. Знать основные группы препаратов, применяемых при лечении хронического гепатита (противовирусные, глюкокртикостероиды, гепатопротекторы, витамины и т.п.).
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
Повторить схему обследования больного.
Повторить последовательность сбора анамнеза.
Изучить последовательность проведения общего обследования.
Изучить характеристики всеобщего обозрения в норме, механизмы, лежащие в их основе.
Изучить патологические изменения, которые выявляются во время обследования, механизмы их возникновения.
В рабочая тетрадь выписать основные термины, параметры и их определения.
4.1. Ориентировочную карта для самостоятельной подготовки студентов
№ Учебные задания Вопросы для контроля
1. Подготовка к изучению темы. Ознакомьтесь с графом. Разработка рекомендованной литературы
2. Определение понятия. Дайте определение хронического гепатита
3. Этиология Перечислите основные причины развития хронического гепатита, которые вирусы могут вызывать развитие хронического гепатита
4. Патогенез Нарисуйте схему патогенеза
5. Клиника Выделите основные симптомы и синдромы
6. Результаты дополнительных методов исследования Составьте перечень лабораторных и инструментальных методов исследования
7. Дифференциальный диагноз Проведите дифференциальный диагноз с хроническим холециститом, хроническим холангитом, проведите дифференциальный диагноз желтухи, с желчнокаменной болезнью, раком желудка, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом
8. Лечение Перечислите медикаменты, назначаемые при лечении хронического гепатита
4.2. Практические задания, выполняемые на занятии.
1. Самостоятельная работа у постели больного:
а) выяснение у больного жалоб, анамнеза заболевания, анализ полученных данных;
б) осмотр больного по системам и анализ данных объективного исследования.
2. Ознакомление с результатами лабораторных, инструментальных методов исследования. Интерпретация полученных результатов.
3. Анализ отриманихи данных объективного и дополнительных методов исследования.
4. Назначение больному лечение, выписывание необходимых рецептов.
4.3. Теоретические вопросы к занятию
1. Какое определение хронического гепатита?
2. Какие факторы риска хронического гепатита?
3. Что является этиологией хронических гепатитов?
4. Какие типы хронических гепатитов?
5. Классификация хронических гепатитов.
6. Какие вирусы могут быть причиной развития хронического гепатита?
7. Какие симптомы можно обнаружить при Физикальное обследование больного хроническим гепатитом?
8. Какие лабораторные данные входят в состав функции печени?
9. Какие специальные тесты проводятся для определения хронических гепатитов?
10. Что такое маркеры вирусных гепатитов?
11. Что такое специфические морфологические маркеры? Каким образом их исследуют?
12. Как подтвердить наличие гепатита у больного?
13. Что такое фаза репликации вируса?
14. Что такое индекс гистологической активности?
15. Каким образом определяется степень активности воспалительного процесса при хроническом гепатите?
16. Какие клинические синдромы определяют при хроническом гепатите?
17. Что входит в понятие кожно-желтушный синдрома?
18. Что такое синдром гепатоспленомегалия?
19. Что такое лихорадочный синдром?
20. Чем обусловлен диспепсический синдром при хроническом гепатите?
21. Охарактеризуйте абдоминальной-болевой синдром при хроническом гепатите.
22. Охарактеризуйте геморрагический синдром при хроническом гепатите.
23. Чем проявляется суставной синдром при хроническом гепатите?
24. Какие инструментальные методы применяют при определении хронического гепатита?
25. Какой метод исследования позволяет определить морфологическую структуру хронического гепатита?
26. Дайте определение синдрома цитолиза (цитолитическим синдрома).
27. Дайте определение синдрома холестаза
28. Дайте определение иммуно-воспалительного синдрома.
29. Дайте определение синдрома недостаточности синтетической функции печени
30. Какие больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?
31. Какие основные цели лечения хронического гепатита В?
32. Как лечат хронический вирусный гепатит В?
33. Как и чем лечат вирусный гепатит С?
34. Какие существуют противовирусные препараты?
35. Что такое хронический неалкогольный стеатогепатит?
36. Что является основой диагностики хронического неалкогольный стеатогепатит?
37. Что такое алкогольная болезнь печени?
38. Дайте определение аутоиммунном гепатита.
39. Что же способствует возникновению лекарственных поражений печени?
40. Какие препараты чаще других могут способствовать возникновению лекарственного гепатита?
41. Как диагностировать лекарственный гепатит?
42. Что такое болезнь Вильсона-Коновалова?
43. Каковы основные принципы терапии хронических гепатитов?
44. Каковы осложнения гепатитов?
45. Какие методы профилактики развития хронических гепатитов?
Содержание темы
Хронический гепатит - воспалительно-дистрофическое заболевание печени, которое продолжается более 6 месяцев и характеризуется гистиолимфоплазмоцитарною инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовських клеток), умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при хранении долевого структуры печени с вторичным нарушением печеночных функций.
Деструктивные изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, пери портальными ступенчатым некрозами, перисептальнимы ступенчатым некрозами, раскидистыми глобулярных некрозами с образованием мисткоподибних связей или без них.
Распространенность хронического гепатита (ХГ) в европейских странах составляет около 1% взрослого населения. В Украине заболеваемость ХГ составляет 52,8 случаев на 100000, т.е. 3,1% в структуре всех заболеваний органов пищеварения. У 30% больных поражение печени протекает латентно протяжении нескольких лет. Чаще болеют мужчины.
Этиология. Главные причины, вызывающие развитие хронического гепатита:
- Перенесенные острые вирусные гепатиты (В, С и D);
- Бактериальные и паразитарные поражения печени;
- Контакт с токсичными или токсико-аллергическими факторами, в частности - алкоголем, медикаментами;
- Заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, системы крови, органов кровообращения;
- Действие ионизирующей радиации.
Преобладающим является хронический гепатит вирусной этиологии, который встречается в 70-80% случаев.
Патогенез.
В механизмах вирусных поражений печени, наиболее часто встречаются, особенно важно внимание уделяется двум факторам - вирусной репликации и иммунном ответе организма.
Вирус гепатита В (HBV) не имеет прямого цитопатогенное эффекта. Основной мишенью иммунной реакции является его антигены HbcAg и HbeAg, а также печеночные аутоантигена, против которых направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов. Вирус реплицируется не только в печени, но и в мононуклеарных клетках, половых и слюнных железах, щитовидной железе, которые также становятся мишенями иммунологической агрессии. С репликативной фазой хронической вирусной инфекции связаны активность и прогрессирования патологического процесса. Во время перехода вируса в интеграционную фазу развития активность воспалительного процесса стихает. Процесс носит циклический характер. Вирусный гепатит D развивается по такому же механизму. Клинические и гистологические признаки его неспецифичны и не позволяют надежно дифференцировать от гепатита В. Отличительной особенностью вируса гепатита D (HDV) есть прямая цитопатическому действие с цитолиза и клиренсом инфицированных гепатоцитов. Антигены вируса обладают меньшей иммуногенность и не индуцируют выраженных иммуннопатологичних реакций.
При вирусном гепатите С, в отличие от В, вирус не интегрируется с геномом инфицированных гепатоцитов, поскольку его жизненный цикл не включает промежуточной ДНК. Гуморальная иммунный ответ слабее, чем при гепатите В. Что касается хронических токсических гепатитов, в частности алкогольного и медикаментозного, при данной патологии этиологический фактор оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени. Развитие аутоиммунного гепатита связан с угнетением Т-супрессорные популяции лимфоцитов и появлением в крови антител к ядрам, митохондрий, гладких мышц и специфическом липопротеида гепатоцитов. Последние стимулируют их цитолиз лимфоцитами-киллерами печени.
Классификация.
В 1994 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес) предложенный проект клинической классификации хронических гепатитов, который согласовывается с Международной классификацией болезней (МКБ-10). Он лег в основу Европейского консенсуса гепатологов (Париж, 1999). Консенсусом рекомендовано отказаться от традиционных морфологических формулировок диагноза - хронический активный гепатит и хронический персистирующей гепатит - с предложением строить диагноз на трех критериях: этиологии, степени активности и стадии гепатита.
1) По этиологии:
• Аутоиммунный (агрессивный, люпоидний)
• Хронический вирусный гепатит В
• Хронический вирусный гепатит С
• Хронический вирусный гепатит D
• Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G, агент GB)
• Лекарственное хронический гепатит
• криптогенные хронический гепатит
Выделяется также алкогольный гепатит (злоупотребление алкоголем ведет к развитию алкогольной болезни печени (АХП), которая проявляется тремя основными формами - стеатозом, гепатитом и циррозом последние годы стали говорить о еще одной форме ХГ - хронический неалкогольный стеатогепатит.
2) Степень активности воспалительного процесса (по данным клинико-лабораторного и морфологического исследований). Наиболее информативным лабораторным тестом является определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ). При морфологическом исследовании используют полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ига) - "индекс" Knodell. При этом оцениваются в баллах следующие морфологические компоненты ХГ:
• перипортальной некрозы гепатоцитов, в том числе мисткоподибни, - 1-10 баллов;
• Внутришньодолькови фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - от 0 до 4 баллов;
• Воспалительные инфильтраты в портальных трактах - от 0 до 4 баллов;
• Фиброз - от 0 до 4 баллов.
Для оценки ига используют первые три компоненты. При его величине 1-3 балла устанавливается минимальная активность процесса, 4-8 баллов - слабо выражена, 9-12 баллов - умеренная и 13 баллов - высокая.
Таким образом, степень активности воспалительного процесса определяется как:
- Отсутствует (нормальные уровни АЛТ);
- Минимальный (повышение уровня АЛТ в 2-3 раза; ига - 1-3 балла);
- Слабо выраженный, мягкий (повышение уровня АЛТ в 3-5 раз; ига 4-8 баллов);
- Умеренный (повышение уровня АЛТ в 5-10 раз; ига - 9-12 баллов);
- Высокий или тяжелый (повышение уровня АЛТ более чем в 10 раз; ига 13 баллов).
3) Стадия ХГ отражает временный ход и характеризуется степенью фиброза печени к развитию ее цирроза включительно.
Различают фиброз:
• портальный
• перипортальной
• перигепатоцелюлярний.
Для полуколичественный оценки используют шкалу V. Desmet (1994):
Баллы Степень фиброза Характер фиброза
1 Слабый Портальный и перипортальной фиброз
2 Умеренный Порто-портальные Септ (один или больше)
3 Тяжелый Порто-центральные Септ (один или больше)
4 Цирроз Цирроз
Стадия ХГ (на основе степени выраженности фиброза): 0 - фиброз отсутствует; 1 - слабо перипортальной фиброз; 2 - умеренный фиброз с порто-портальными септимы; 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септимы; развитие цирроза печени (рассматривается как конечная и необратимая стадия ХГ с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы).
Диагностика:
Основано на:
1) Клинико-анамнестических данных;
2) Определении серологических маркеров вирусов;
3) Оценке показателей специфической и неспецифической гуморального ответа;
4) Оценке клеточного иммунного ответа;
5) изучение функциональных проб печени;
6) Результатах морфологического исследования биоптатов печени.
Наиболее важное значение в диагностике заболеваний печени, особенностей их течения и степени тяжести имеют биохимические и иммунологические исследования крови, которые объединяются в биохимические синдромы:
• цитолитическим синдром: повышение активности аланин аминотрансферазы (АЛТ), АсАТ (АсАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), преимущественно ЛДГ 4-5, глутаматдегидрогеназы (ГДГ), содержания ферритина и сывороточного железа, увеличение содержания прямого билирубина. При этом активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается при умеренно выраженном процессе, увеличение активности митохондриальных ферментов (АсАТ, ГДГ) свидетельствует о более выразительный некроз печеночных клеток;
• иммуно-воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, гипер-и дисимуноглобулинемия, повышение показателей тимоловая пробы (в норме 0,4 ед.), Увеличение СОЭ, СРБ, серомукоид, глюкопротеидив, изменение активности количества Т-и В-лимфоцитов и их субпопуляций, выявление Антиядерный антител, антител к микросом печени и почек, к растворимых печеночных антигенов;
• синдром недостаточности синтетической функции печени: увеличение неконьюгованого билирубина, снижение содержания в крови общего белка, альбуминов, протромбина, фибриногена, трансферрина, эфиров холестерина, бета-липопротеидов, нарушение гликогенутворення в печени (нагрузочные пробы с глюкозой и галактозой), снижение активности инкреторних ферментов (холин эстеразы, церулоплазмина);
• синдром холестаза: резкое повышение уровня конъюгированного билирубина, желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов, увеличение активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, гамма-глютамилтранспептидазы).
Инструментальные методы исследования.
Ультразвуковое исследование выявляет увеличение размеров печени, неровный край, неоднородность структуры за наличия мелко очаговых уплотнений, иногда расширение печеночных вен, может быть увеличение селезенки.
Радионуклидное исследования печени позволяет судить не только о анатомо-топографические особенности органа, но и о его функцию. В ходе исследования определяется время полупериода клиренса крови (Т1 / 2), время достижения максимальной концентрации в паренхиме (Тmax) и время на пивпериоду экскреции из печени (Т ½ экс). У здоровых людей при введении бенгальского розового эти параметры составляют соответственно 3,26 и 129 мин. У больных гепатитом эти показатели увеличиваются, что свидетельствует о замедлении обменных процессов в печени.
Сцинтиграфия с коллоидной золотом обнаруживает увеличение размеров печени, как правой, так и левой доли, неравномерность распределения изотопа, может быть накопление препарата в селезенке.
Биопсия печени с последующим исследованием биоптата позволяет выявить признаки, характерные для морфологической картины хронического гепатита, определить индекс гистологической активности и выраженность фиброза.
Как подтвердить наличие гепатита у больного?
При подозрении на гепатит больных тестируют на наличие маркеров гепатитов В и С, которые способны вызывать хроническое заболевание печени. Это поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к сердцевинного антигена вируса гепатита В (anti-HBc) и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Другие маркеры используются для уточнения диагноза, определения показаний к лечению, перспектив лечения больного и не должны использоваться при рутинном скрининга.
Клиника и варианты течения
Клиника хронических болезней печени определяется этиологией процесса, функциональным состоянием гепатоцитов и активностью патологического процесса в печени.
При оценке жалоб больных можно выделить ряд синдромов, общих для хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы):
• астеновегетативный синдром, чаще всего обусловлен токсемией за недостаточности функции печени;
• Абдоминальная-болевой синдром;
• диспепсический синдром, определяемый как поражением печени, так и
вовлечением в процесс поджелудочной железы, развитием дисбактериоза;
• Геморрагический синдром;
• лихорадочный синдром: периодическая или длительная лихорадка неясной
этиологии;
• Кожно-желтушный синдром: зуд, темная моча, светлый кал,
желтуха, дерматит;
• суставной синдром;
• Синдром гепатоспленомегалия.
При минимальной активности воспалительного процесса и 0-1 стадии клинические симптомы могут отсутствовать или проявляться ощущением тяжести и тупой боли в правом подреберье, что сочетается с тошнотой, отрыжкой, горечью во рту. Часто имеет место астеновегетативный синдром. Иктеричность склер наблюдается в пятой части больных, пальмарна эритема - у трети. В большинстве определяется незначительная гепатомегалия. Печень уплотнена, с ровной поверхностью и закругленным краем. У четверти больных возможна спленомегалия. В крови может иметь место повышение активности аминотрансфераз, диспротеинемия (за счет уменьшения содержания альбуминов и увеличение глобулинов), небольшая гипербилирубинемия. Изменения биохимических показателей незначительны и непостоянны. При исследовании биоптатов печени определяется нерезкий склерозом портальных трактов, инфильтрирован лимфоцитами и макрофагами. Пограничная пластинка сохранена, возможны мелкие очаги некроза.
Для ХГ 2-3 стадии характерны лихорадка, нередко фебрильная температура тела, иктеричнисть склер или желтуха различной интенсивности, часто кожный зуд, признаки геморрагического диатеза, печеночные знаки в виде пальмарнои эритемы и телеангиоэктазии, боль в правом подреберье. Определяется гепатомегалия. При пальпации печень болезненная, умеренно плотная, с гладкой поверхностью, заостренным, реже неровным, фестончастим краем. В большинстве оказывается спленомегалия. Часто встречаются системные проявления: узловатая эритема, аденопатия, артралгия, плеврит, перикардит, миокардит, гломерулонефрит, тиреоидит, геморрагический васкулит, фиброзуючий альвеолит, аутоиммунная гемолитическая анемия, неспецифический язвенный колит. В крови регистрируют 10-ти кратное и более повышение активности аминотрансфераз, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышение уровня иммуноглобулинов А, М, G, понижение активности холинэстеразы, гипербилирубинемия, превышающий норму в два и более раз. При ехосонодослидженни помимо увеличения размеров и изменения акустических свойств ткани печени выявляются начальные признаки портальной гипертензии. В биоптате печени определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярни некрозы, пограничная пластинка разрушена, воспалительные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов, которые вместе с фиброзными тяжами распространяются в паренхиму печени.
Аутоиммунный гепатит является вариантом ХГ высокой активности с преобладанием в клинической картине внепеченочных проявлений. В клиническом анализе крови - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, стойкое повышение СОЭ. Выявляются LE-клетки. При биохимическом исследовании определяется гиперпротеинемии, гипергаммаглобулинемия, повышение аминотрансфераз по сравнению с нормой в 5-10 раз, умеренная гиперфосфатаземия. Иммунологическое исследование крови выявляет антинуклеарных аутоантитела к Sm-ядерного антигена, дезоксирибонуклеопротеиду, ДНК, специфического липопротеида печени и другим органным антигенам. Определяются циркулирующие иммунные комплексы, увеличенное содержание в крови преимущественно IgG и IgM, повышение Т-хелперно и уменьшения Т-супрессорные популяции лимфоцитов.
При ХГ с холестазом ведущим является кожный зуд, который может предшествовать желтухе, будучи длительное время единственным клиническим проявлением болезни. В большинстве случаев имеет место волнообразная, полностью не исчезающая желтуха. У половины больных обнаруживается ярко-желтая окраска кожи, которое при длительном холестазе приобретает темно-оливкового или зеленого оттенка. Появляется распространенная пигментация кожи. Возможно появление ксантом на ладонях, груди, спине, разгибательные поверхности локтей, коленей, на ягодицах и на коже век. Повышенная активность щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, количества холестерина и бета-липопротеидив; 3-10-кратное повышение прямого билирубина, незначительное и непостоянное увеличение аминотрансфераз, митохондриальную антитела. В биоптата лимфогистиоцитарна инфильтрация портальных трактов, фиброз и деформация, воспалительные инфильтраты в стенках внутришньочасточкових проливов, разрушения и пролиферация желчных канальцев, перидуктальный фиброз, холестаз. Возможен некроз гепатоцитов.
Характеристика основных вариантов вирусных гепатитов
Сегодня хорошо известны пять вирусов гепатитов: А, В, С, D (дельта), Е. Есть также и другие - G, TTV, Sen, однако их роль в повреждении печени в настоящее время не доказана. Все эти вирусы можно разделить на две большие группы:
• Вирусы, передающиеся пероральным путем
• Вирусы, передающихся парентеральным путем.
По течению патологического процесса гепатиты делятся на острые и хронические.
Гепатиты А и Е являются острыми и заканчиваются выздоровлением больного. Коварство вируса гепатита Е заключается в том, что, поражая беременных женщин в последнем триместре, он может привести к фульминантного (молниеносного) течения болезни с развитием печеночной недостаточности и, возможно, летального исхода. Вирусы гепатитов В и D приводят к развитию как острого, так и хронического процесса. Вирус D является своего рода неполноценным: он может размножаться и приводить к поражению печени только в присутствии вируса гепатита В. Вирус С, как правило, приводит к формированию хронического гепатита с последующим возможным прогрессированием заболевания.
Хронические вирусные гепатиты - проблема особая в современной медицине. В структуре заболеваемости они занимают значимое место и составляют до 70-80% всех гепатитов.
Лечение
Лечение основывается на результатах определения у конкретного больного типа вируса гепатита, стадии и степени активности воспалительного процесса, функциональных нарушений, общего состояния здоровья пациента. В идеале на ранних стадиях заболевания желательно устранить вирус-возбудитель и предотвратить прогрессирование поражения печени. Терапия включает назначение противовирусных, иммуномодулюючих препаратов, гепатопротекторов и дезинтоксикационное средств. Успех во многом зависит от правильного выбора противовирусного препарата, его дозы и длительности терапии.
Все ли больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?
Показаниями к лечению является высокая вероятность выздоровления больного и риск прогрессирования заболевания в цирроз. Соответственно целями лечения является эрадикация вируса и индукция длительной ремиссии. Наибольшую вероятность лечения имеют пациенты с гепатитом С, инфицированные 2 или 3 генотипом вируса (при лечении Пегасисом она составляет 84%). Остальные пациентов должна получать терапию при высоком риске развития цирроза. Об этом свидетельствует наличие у больного повышенного уровня сывороточных трансаминаз или тяжелого фиброза, выявленного при биопсии печени у пациентов с нормальным уровнем АЛТ.
Необходимо подчеркнуть, что единовременно обнаружены нормальные уровни АлАТ и АсАТ не позволяют считать, что пациенту не показана терапия. У больных хроническим гепатитом с с нормальным уровнем АЛТ гепатит все равно прогрессирует, хотя примерно в 2 раза медленнее. Таким образом, если у пациента нет стойко нормального уровня трансаминаз в течение длительного периода наблюдения, он нуждается в лечении. О стойко нормальный уровень АЛТ говорят лишь в том случае, если активность этого фермента соответствует норме в течение длительного промежутка времени (обычно не менее 6 месяцев подряд).
Окончательное решение о необходимости лечения у больных со стойко нормальным уровнем АЛТ может быть принято только на основании биопсии печени.
Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом В?
Принципы ведения и лечения больных ХГВ разработанные Национальным Институтом Здоровья США в 2000 г. и конференцией консенсуса по гепатита В, которая состоялась в Женеве (Швейцария) в сентябре 2002 г.
Основные цели лечения хронического гепатита В - достижение стойкого подавления репликации HBV и ремиссии заболевания печени. Как критерии эффективности лечения используются следующие показатели: нормализация уровня аланиновои трансаминаз (АЛТ); исчезновение HBV DNA и HBeAg (с формированием или без формирования HBeAb); улучшение гистологической картины печени.
В настоящее время для лечения ВГВ в мире используются интерферон-бета, нуклеозидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир), пегилированный интерферон α-2а (Пегасис). На рынке Украины из них представлены интерферон-бета, пегилированный интерферон α-2а (Пегасис) и ламивудин. Наибольшей эффективностью обладает пегилированный интерферон α-2а (Пегасис), что обеспечивает выздоровления 35-40% пациентов с ВГВ. Ламивудин стоит дешевле, практически не имеет побочных эффектов. Однако точные сроки лечения препаратом не установлены: считается, что чем дольше применяется ламивудин, тем лучше, но при длительной терапии до него развивается устойчивость, а при отмене препаратов у 90% больных наступает рецидив болезни. Пегасис - первая и на сегодня единственный в мире пегилированный интерферон, одобренный для лечения ВГВ. Этот препарат обеспечивает длительную ремиссию по сравнению с другими схемами терапии, причем препарат эффективен как у пациентов с HBeAg-положительным, так и с HBeAg-негативным ВГВ и может использоваться в виде монотерапии. Пегасис обеспечивает наиболее высокую частоту сероконверсии HBeAg, супрессии ДНК вируса гепатита В, нормализации уровня АЛТ, сероконверсии HbsAg, и в целом эффективность препарата выше, чем при лечении простым интерфероном и ламивудином. Терапия Пегасисом не приводит к формированию резистентности вируса и хорошо переносится больными.
Эффективность и безопасность Пегасиса была доказана в многоцентровых международных исследованиях, на основе которых Национальный институт здоровья (Великобритания) рекомендовал Пегасис качестве препарата первой линии лечения ВГВ. Способность Пегасиса индуцировать и поддерживать после прекращения терапии вирусологический и биохимическую ответ на лечение у значительной части пациентов позволяет рекомендовать его как препарат выбора при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом ВГВ.
Противовирусная терапия ХВГ В. Назначение противовирусных препаратов оправдано исключительно при репликации HBV. Врач обязан оценить факторы, позволяющие прогнозировать хорошую ответную реакцию организма больного на предполагаемую терапию. При умеренной и выраженной активности процесса назначается альфа-интерферон по 5 миллионов единиц 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев, затем по 3-5 миллионов единиц 3 раза в неделю в течение года. При более раннем прекращении лечения быстро наступает рецидив. Резистентность к интерферона значительной части больных (отвечает на лечение не более 40% пациентов) обусловила необходимость поиска неинтерфероновои терапии. Перспективным можно считать ингибитор ретровертазы, синтетический аномальный нуклеозид, - ламивудин, который Американская и Европейская ассоциации гепатологов признали препаратом выбора в 2000 г. для лечения ХВГ В. В Украине не накоплено достаточного опыта работы с этим препаратом. Только отдельные клиники имеют собственные наблюдения. Противовирусной терапии ХВГ начинают с интерферона-альфа в высоких дозах - по 5-8 миллионов единиц 3 раза в неделю (в зависимости от массы тела больного) не менее 6 -12 месяцев. Самое позднее через 3 месяца по динамике уровня трансаминаз уже можно сделать выводы о том, удастся получить долговременный эффект. Если больной не отвечает на лечение, терапия интерфероном прекращается. Исчезновение РНК-HCV в сыворотке крови через 4 недели от начала терапии свидетельствует о возможном в дальнейшем долговременный эффект. Если через 2 месяца терапии не происходит элиминация вируса, долговременный эффект маловероятен. Появление на фоне терапии штаммов, резистентных к интерферонотерапии, повышает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Больным, не отвечает на терапию интерфероном, и имеющих синдром холестаза, предложено применение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 600 мг в день в течение 5 месяцев. Почти у половины больных, резистентных к интерферону, после курса лечения урсодезоксихолевой кислотой при дальнейшем лечении интерфероном в течение 3-х месяцев наблюдался выраженный положительный эффект, который, видимо, обусловлен потенцированием действия интерферона иммуномодулюючимы свойствами урсодезоксихолевой кислоты. Для лечения больных с рецидивами рекомендуется интерферон в дозе 3 млн. ЕД 3 раза в неделю дополнять рибавирином (пероральным аналогом нуклеозидов) в дозе 1000-1200 мг / сутки.)
Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом С?
Основные принципы лечения и наблюдения за больными ХГС были разработаны на Интернациональной Согласительном Конференции по гепатита С в 1999 г. в Париже (Европейская Ассоциация по изучению печени) и Согласительном конференции по ведению больных гепатитом С, состоявшейся в Бостоне в 1997 г. (Американская Ассоциация по изучению печени).
Основная цель лечения: предотвратить прогрессирование заболевания. Для этого необходимо:
1) Избежать трансформации острого гепатита в хронический;
2) Адекватно лечить хронический гепатит.
Все пациенты ХГС рассматриваются как потенциальные кандидаты для противовирусной терапии. Лечение рекомендуется больным с повышенным риском развития цирроза печени, что означает положительный тест на HCV RNA, гистологические признаки фиброза печени и, как минимум, умеренно выраженное некро-воспалительную активность. В большинстве этих пациентов постоянно повышенный уровень АЛТ. Астенический синдром также свидетельствует в пользу назначения противовирусного лечения. По рекомендации согласительной конференции европейкой ассоциации по изучению печени (1999 г.), больным с впервые установленным диагнозом ХГС и показаниями к лечению необходимо назначать комбинацию ИФ-бета с рибавирином следующими курсами: в течение 6 мес при генотипов 2 и 3; течение 6 мес при генотипе 1 и низком уровне виремии; течение 12 мес при генотипе 1 и высоком уровне виремии.
До 2002 г. были получены дополнительные данные о гепатите С, разработаны эффективные лекарственные формы интерферон-α, пегилированный интерферон α-2а (ПЭГ-ИФ), использование которого позволило существенно повысить эффективность лечения хронического гепатита, что потребовало созыва новых согласительных конференций, которые состоялись в 2002 г. в Париже и Бостоне. В настоящее время терапией выбора у таких пациентов является комбинация пегилированного интерферона α-2а (Пегасиса) с аналогом нуклеозидов рибавирином (Копегус) которая позволяет добиться лечения в среднем у 63% больных (в 52%, инфицированных 1 генотипом вируса, и 84% - 2 и 3 генотипами. Эту комбинацию назначают сроком на 24 недели при 2 и 3 генотипа вируса, 48 недель - при 1 генотипе. Пегасис (пегинтерферон α-2а, 40 кДа) вводится в дозе 180 мкг подкожно 1 раз в неделю во всех случаях, доза Копегус (рибавирина) зависит от генотипа вируса. Доказано, что для 2 и 3 генотипов оптимальной является доза рибавирина 800 мг в сутки независимо от массы тела больного, для 1 генотипа - 1000-1200 мг в сутки (1000 мг при массе тела менее 75кг, 1200 мг - при массе более 75кг))
Преимуществом Пегасиса является его длительный период полувыведения, что обеспечивает высокую и постоянную концентрацию препарата в крови, в частности к концу недели после предыдущей инъекции. Особенно важным это проявляется при лечении больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Эффективность терапии этой категории больных Пегасисом примерно на 10% выше, чем при лечении второй разрешенными к использованию пегилированный интерферон, концентрация которых до конца недели снижается ниже терапевтический эффективной. Важным фактором является и удобство применения Пегасиса. Препарат выпускается в виде готового раствора по 180 мкг в шприце, не требует дозировки по весу больного и вводится всего 1 раз в неделю, что позволяет пациенту во время курса лечения вести обычный образ жизни. Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и рибавирин. Преимущества лечения хронического вирусного гепатита с комбинацией Пегасиса и Копегус по сравнению с терапией обычным интерферон и рибавирин были продемонстрированы в исследовании SJ Hadziyannis (2004). Исследование было проведено в 99 международных центрах и включило 1311 пациента. Было показано, что лечение больных, инфицированных 1 генотипом вируса, Пегасисом в дозе 180 мкг / нед. в комбинации рибавирин (1000 или 1200 мг / сутки) более эффективно (на 11,2-11,9%), чем при использовании низких доз рибавирин (800 мг). В среднем частота устойчивого вирусологических ответа на лечение составила 63%, в частности 52% у больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Было показано, что лечение больных, инфицированных 2 или 3 генотипом вируса в течение 48 нед и использование высоких доз рибавирина не имеет преимуществ перед 24-недельным курсом и использованием низких доз препарата (800 мг).
Частота развития побочных эффектов при лечении Пегасисом и Копегус не больше, чем при терапии обычным интерфероном в комбинации с рибавирин, а эффективность лечения гепатита - существенно выше. В настоящее время Пегасис и Копегус являются препаратами выбора для лечения хронических вирусных гепатитов.
Следует отметить, что хотя проблема лечения хронических гепатитов В и С до сих пор стоит достаточно остро, исследования в этой области ведутся очень активно, что позволяет надеяться на решение этого вопроса в ближайшем будущем.
Стеатоз печени - накопление капель жира, жировых включений в гепатоцитах. Выделяют очаговый и диффузный стеатоз печени.
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - одна из форм стеатоза печени, которая характеризуется воспалительно-некротическими процессами в ткани печени. НАСГ, как правило, носит характер диффузного процесса. В 1980 году Ludwig впервые описал клинические особенности заболевания печени неалкогольный этиологии. Были выделены две основные диагностические критерии:
• Признаки жировой дистрофии с лобулярним гепатитом;
• Отсутствие алкоголизма в анамнезе.
Неалкогольные поражение печени проходит ряд стадий - от простого стеатоза до стеатогепатит, фиброза и исхода в цирроз. В настоящее время его рассматривают как самостоятельную нозологическую заболевания. Необходимо помнить о том, что определенное количество пациентов, не употребляют алкоголь, но имеющие поражение печени, похожее по гистологической структуре с алкогольным. Распространенность жирового гепатоза в общей популяции колеблется от 3 до 58% (в среднем 23%). В европейских странах НАСГ диагностируют примерно у 11% пациентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышенным уровнем трансаминаз сыворотки крови. У тучных людей распространенность НАСГ выше, составляет 19% и лишь в 2,7% случаев НАСГ диагностируется при нормальном весе. В Украине и странах СНГ подобные статистические данные отсутствуют.
В действительности распространенность НАСГ может быть еще выше среди больных без клинической симптоматики, не употребляющих алкоголь в значительных количествах, если при этом отсутствуют серологические маркеры вирусных гепатитов. Так, многие больные с повышенной активностью печеночных ферментов в крови и отрицательными результатами неинвазивных исследований могут иметь НАСГ. Имеются сообщения о случаях НАСГ, выявляемых в возрасте 10-20 лет. В значительной степени этиология НАСГ остается неясной, но вероятно является многофакторной. Различные взаимосвязи с проявлениями инсулинорезистентности позволяют рассматривать неалкогольный стеатогепатит как поражение печени при метаболическом синдроме. С учетом установленных факторов риска неалкогольный стеатогепатит многие авторы выделяют первичный и вторичный стеатогепатит. Первичный НАСГ чаще ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемией. Вторичный НАСГ индуцируется внешними воздействиями и развивается в результате некоторых метаболических расстройств, приема ряда медикаментов, синдрома мальабсорбции, длительного парентерального питания, синдрома избыточного бактериального обсеменения кишечника. Примерно у 42% пациентов не удается выявить факторов риска развития заболевания. Генетические факторы развития НАСГ остаются неясными. В целом неалкогольный стеатоз и стеатогепатит имеют доброкачественное течение. Однако существуют определенные предикторы тяжелого течения НАСГ:
- Возраст старше 45 лет;
- Патологическое ожирение;
- Сахарный диабет 2 типа;
- Женский пол;
- Фиброз;
- Генетические факторы (изменение структуры митохондриальной ДНК, наличие
определенных локусов антигенов системы HLA).
У большинства пациентов (48-100%) симптомы, характерные для заболеваний печени, отсутствуют. Пациенты с ранее недиагностированного НАСГ нередко обращаются к врачу по поводу других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гипотиреоидизм, желчнокаменная болезнь, застойная сердечная недостаточность, опухоли, заболевания периферических сосудов, гипотиреоз, гинекологические или психические заболевания, и нарушения функции печени обнаруживается у них случайно. Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуцировать вторичный НАСГ. Во всех случаях необходимо исключить злоупотребление алкоголем.
Привлекают внимание неспецифические клинические симптомы у этих больных (общая слабость, повышенная утомляемость и неопределенное ощущение дискомфорта в правом верхнем квадранте живота). В 75% случаев при осмотре пациента с НАСГ выявляется гепатомегалия. Признаки портальной гипертензии обнаруживаются редко, хотя увеличение селезенки имеет место примерно в 25% случаев. На сегодня диагностика НАСГ представляет значительные трудности, поскольку требует исключения других заболеваний печени и применения инвазивных методов. Исследование клинико-биохимических маркеров поражения печени имеет низкую диагностическую значимость, поскольку их изменения неспецифичны и могут встречаться при различной патологии гепатобилиарной системы. Программа обследования пациента в первую очередь должна быть направлена на исключение других заболеваний печени: вирусной инфекции (исследовать HBV, HCV, HDV); болезни Коновалова-Вильсона (исследовать уровень церулоплазмина крови); врожденной недостаточности β1-антитрипсина; идиопатического гемохроматоз (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов); аутоиммунного гепатита (оценить титры антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуры, целесообразно исследовать антимитохондриальные антитела). Чаще всего при НАСГ выявляется повышение активности сывороточной АсАТ (АСАТ) в 2-3 раза и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АсАТ / АлАТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АсАТ / АлАТ, превышающей 3, обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше 1 - у 40% пациентов. Уровень билирубина повышается редко. Гипербилирубинемия (в пределах 25-35 ммоль / л) имеет место в 12-17% случаев, значительно чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40-60% пациентов. Нарушение билковосинтетичнои функции печени малохарактерные для НАСГ. Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) обнаруживается примерно у 20% больных. Уровень ферритина у больных НАСГ может увеличиваться в 5 и более раз.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени во многих случаях позволяет выявить стеатоз, используется в повседневной практике в диагностике НАСГ наиболее широко. При отсутствии у пациента клинической симптоматики, выявлении отклонений функциональных печеночных тестов и при невозможности проведения гистологического исследования ткани печени УЗИ может служить единственным методом, необходимым для распознавания стеатоза печени, особенно при наличии у больного одного или более факторов риска развития НАСГ (ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия и др.). УЗИ печени выявляет гиперехогеннисть («яркость») ткани печени вследствие диффузной жировой инфильтрации. Этот показатель неспецифический и не позволяет диагностировать НАСГ. Если ни одно из перечисленных исследований не дало результата, рекомендуется назначать биопсию печени для подтверждения или исключения НАСГ, особенно у больных с типичными клиническими признаками этого заболевания. Биопсия печени не показана в тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме.
С помощью описанных методов невозможно провести различия между стеатозом печени и НАСГ. Основой диагностики НАСГ является морфологическое исследование печени. По морфологическим данным выделяют крупнокапельное и милкокрапельну жировую дистрофию печени.
Таким образом, диагностика НАСГ основывается на совокупности нескольких признаков:
гистологической характеристике (наиболее существенно наличие крупнокапельной жировой дистрофии и воспаления при наличии или отсутствии гиалинових телец Мэллори, признаков фиброза или цирроза); отсутствии злоупотребления алкоголем (потребление <40 г этанола / нед); данных соответствующих исследований, позволяющих исключить другие хронические заболевания печени, признаки инфицирования вирусом гепатита В, С, D.
Прогноз НАСГ остается неясным. К настоящему времени не разработано четких схем ведения пациентов с НАСГ. Терапия остается эмпирической и ограничена рассмотрением патологических состояний, связанных с развитием неалкогольный стеатогепатит. Современные подходы к лечению направлены главным образом на устранение или ослабление факторов, ведущих к развитию НАСГ. Похудение, коррекция гиперлипидемии и гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов - главные принципы терапии. Эти мероприятия имеют лечебную эффективность у относительно небольшой части больных. Обнадеживающие результаты получены у пациентов при применении различных групп препаратов (урсодезоксихолевой кислоты, метронидазола, незаменимых аминокислот эссенциальные фосфолипидов, цитраргинина, средств, снижающих уровень липидов крови (статинов), лактулозы).
Среди всех форм хронических диффузных заболеваний печени на долю алкогольной болезни печени (АХП) приходится примерно 24%, т.е. каждый четвертый больной с хроническим поражением печени страдает АХП. Большинство исследователей считают, что прием 40-80г этанола в день на протяжении 10-12 лет или больше 80г не менее 5 лет вызывает риск развития алкогольного поражения печени.
Факторы риска развития АХП:
- Доза и длительность употребления алкоголя;
- Генетический полиморфизм симбионтов этанол ферментов;
- Женский пол (женщины более чувствительны к токсического действия алкоголя,
объясняется меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, что обусловливает более активный печеночный метаболизм алкоголя);
- Инфекция гепатотропными вирусами (инфицированность вирусами гепатита В и С на фоне злоупотребления алкоголя ведет к прогрессированию поражения печени);
- Повышение токсичности ксенобиотиков;
- Дефицит питания.
АХП включает несколько клинических форм, которые являются последовательными стадиями патологического процесса.
Выделяют:
• алкогольную адаптивную гепатопатию,
• жировой гепатоз (стеатоз),
• острый и хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит),
• алкогольный фиброз печени,
• алкогольный цирроз печени.
Диагностика клинических форм АХП
При верификации диагноза АХП следует учитывать две составляющие:
1. Этиологическую - при установлении четкой связи заболевания печени с употреблением алкоголя.
2. Клинико-патогенетическую - определить форму или стадию АХП и выяснить, насколько она опасна для жизни больного.
Диагностика АХП должна быть комплексной, поскольку строго специфических тестов, используемых для подтверждения диагноза, не существует. При сборе алкогольного анамнеза следует помнить, что больной обычно сообщает об употреблении гораздо меньшего количества алкоголя, чем в реальности, поэтому для сбора анамнеза необходимо привлекать родственников и проявлять стигмы АХП, а именно: одутловатость лица; тремор век, языка, рук; атрофию мышц плечевого пояса; контрактуру Дюпюитрена, яркие телеангиоэктазии; гинекомастию, периферической полинейропатия; поражения других органов-мишеней (сердца, почек, поджелудочной железы, центральной и периферической нервной системы); анорексией, изменение поведения и другие.
Хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит) (ХАГ) формируется у 20-30% больных хроническим алкоголизмом. Клинические проявления ХАГ характеризуются тупой болью в правом подреберье, выраженная астенизация, диспептические симптомами, умеренной гепатомегалией, желтухой. При объективном исследовании следует обращать внимание на «алкогольные стигмы» и характерные мультиоргани поражения (алкогольный панкреатит, миокардиопатия, нефропатия, полинейропатия и другие). Наиболее постоянные признаки - умеренное увеличение и уплотнение печени и болезненность ее при пальпации.
При биохимических методах исследования определяется увеличение сывороточных трансаминаз, которая определяется степенью активности воспалительного процесса в печени: ГГТП, АСТ, АЛТ увеличиваются в 2-5 раз по сравнению с нормальными значениями, соотношение АСТ / АЛТ превышает 2, повышается уровень сывороточных триглицеридами, билирубина и холестерина, щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А. Характерным диагностическим признаком является значительное снижение сывороточных трансаминаз на фоне абстиненции. При диагностике необходимо исключить наличие сывороточных маркеров вирусов гепатита, С, Д. При УЗИ обнаруживают умеренное или незначительное увеличение печени, структура паренхимы остается достаточно однородной с умеренным повышением эхогенности органа. При дальнейшем злоупотреблении алкоголем практически неизбежно развитие цирроза печени. Алкогольный фиброз печени (АФП) развивается у 8-10% больных хроническим алкоголизмом.
Принципы лечения больных АХП
Лечение больных АБП должно быть комплексным с учетом стадии заболевания.
Основные принципы терапии АХП:
• отказ от приема алкоголя;
• достаточно калорийная, богатая белками диета;
• дезинтоксикационная терапия;
• метаболическая коферментная терапия;
• препараты, содержащие природные мембраностабилизирующее аминокислоты;
• препараты УДХК;
• мембранопротектором-антиоксиданты;
• кортикостероиды;
• трансплантация печени.
Лекарственные гепатиты.
ЛГ составляют около 10% от всех побочных реакций макроорганизма, связанных с применением лекарственных препаратов. ЛГ чаще возникают при энтеральном применении, что связано с особенностями кровоснабжения печени и метаболизма в ней лекарственных веществ.
Факторы риска лекарственного поражения печени (луп):
- Генетическая предрасположенность;
- Диффузные заболевания печени;
- Женский пол;
- Беременность;
- Пожилой возраст;
- Хроническое злоупотребление алкоголем;
- Взаимодействие одновременно применяемых лекарств;
- Доза и длительность приема препарата;
- Предварительная лекарственная терапия.
Механизмы повреждения печеночной ткани различны и реализуются через прямое токсическое действие самих лекарственных веществ или метаболитив на гепатоциты с последующим их некрозом, нарушением обмена билирубина, дилатацией синусоидов или веноокклюзиею. Луп, связанные с прямой цитотоксической действием лекарств, определяются дозой, время приема лекарств и развиваются у значительного числа лиц. В эту группу включены лекарства, которые выступают как гепатотоксинами опосредованного действия, вызывающие поражение гепатоцитов путем интерференции с каким-либо процессом обмена веществ. Среди гепатотоксинов опосредованного действия выделяют цитотоксические (тетрациклин) и холестатические (анаболични стероиды).
Классификация луп основывается на характере клинико-морфологических изменений, выявляемых в печени при ее биопсии, и отличается значительным разнообразием острых и хронических поражений печени.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 74 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ СТУДЕНТ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ | | | ЭПИДЕМИОЛОГИЯ |