Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Общий анализ крови.

• Уровень гемоглобина может быть нор­мальным или пониженным, количество
эритроцитов, гематокрит, как правило, снижены. Отмечается снижение количе­ства ретикулоцитов.

• Количество лейкоцитов может быть нор­мальным, сниженным или повышенным, часто, но не всегда обнаруживаются бластные клетки. Характерным являет­ся «лейкемический провал»: наличие бластных клеток при отсутствии проме­жуточных форм созревания - миелоцитов и метамиелоцитов в формуле крови.

• Как правило, отмечается тромбоцитопения - от незначительной до единич­ных тромбоцитов.

2. Миелограмма. Костномозговая пунк­ция должна проводиться минимум из двух точек, для забора достаточного объема диагностического материала (как правило, это задние и передние гребни подвздошных костей, у детей до 2 лет - пяточные кости или бугристости большеберцовых костей), желательно под общей анестезией. При морфологическом цито­логическом исследовании обнаруживается, как правило, гиперклеточный костный мозг с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками: от 25% - достаточного коли­чества для постановки диагноза «лейкоз» до тотального замещения ими костного мозга.

Следующий обязательный этап диагнос­тики - цитохимическое исследование, которое с помощью цитохимического окра­шивания выявляет принадлежность клеток к определенной линии. Обязательно используют окрашивание на миелопероксидазу (отрицательная в клетках, принадле­жащих к лимфоидной линии дифференцировки), PAS (periodic acid-Schiff) - часто с характерным диффузным или в виде гранул окрашиванием гликогена в бластных клет­ках. Окраска на черный судан редко бывает положительной в лимфобластах, акислая фосфатаза может выявляться при Т-клеточной лейкемии.

В настоящее время одним из основных исследований, определяющих клеточную принадлежность бластной популяции и про­гноз заболевания, является иммунофенотипирование. Различия поверхностных и цитоплазматических маркеров Т- и В-лимфоцитов используются для идентификации и классификации происхождения и стадии дифференцировки всех лимфопролиферативных заболеваний. Лейкемические клет­ки пациентов с ОЛЛ экспрессируют на сво­ей поверхности множество белковых анти­генов, которые появляются на разных ста­диях созревания В- или Т-лимфоцитарных предшественников. Обнаружение этих ан­тигенов подтвердило происхождение лейкемического клона из нормальных лимфо­идных предшественников, остановленных на ранних стадиях онтогенеза. Использова­ние панели моноклональных антител к кла­стерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции позволяют указать, к какой линии (Т или В) относится лейкемический клон у данного больного. Разделе­ние лимфобластов при ОЛЛ на гетерогенные группы по стадиям созревания и имму­нологическим поверхностным маркерам и в настоящее время является важным опреде­ляющим фактором.

3. Спинномозговая пункция. Обяза­тельное диагностическое мероприятие, ко­торое должно проводиться специалистом в условиях седации и при наличии в перифе­рической крови тромбоцитов не менее 30 тыс. в 1 мкл (при необходимости – перед пункцией провести трансфузии тромбовзвеси). Для приготовления цитопрепарата необходимо не менее 2 мл ликвора. При цитозе более 5 клеток в микролитре и наличии бластных клеток в цитопрепарате и/или симптомах поражения черепных нервов пациенту ставят диагноз «лейкемическое поражения ЦНС» - нейролейкоз. Желательно, а при наличии неврологической симптомати­ки обязательно проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии голов­ного мозга и/или магнитно-ядерной то­мографии спинного мозга.

4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства уточняет размеры ин­фильтрированных паренхиматозных орга­нов, увеличенных лимфатических узлов брюшной полости и других областей, яичек, органов малого таза.

5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях необходима для выявления увеличения средостения. Рентгенографию костей и суставов проводят при наличии показаний.

6. Биохимический анализ крови де­монстрирует, как правило, увеличение ЛДГ более 500 ME, возможные нарушения фун­кции почек, печени, электролиты, Ig, титры антител, ЩФ;

7. ЭКГ, ЭхоКГ необходимы перед нача­лом химиотерапии, общий анализ мочи, к ультуры и мазки на посев, коагуляционный профиль;

8. В последнее время для изучения лейкемических клеток применяются цитогенетические и молекулярно-генетические методы для определения количества хро­мосом и их структурных изменений (транслокация, инверсия, делеция). Обнаружение цитогенетических аномалий и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) оказались важ­ными прогностическими факторами.

Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) - цитогенетическая аномалия, харак­теризующаяся делецией или транслокаци­ей 22q11. Чаще всего она обнаруживается в виде транслокации t[9;22] и впервые была описана при хроническом миелолейкозе. Она встречается у 3-5% детей и у 25% взрослых с ОЛЛ. Рh+ ОЛЛ имеет плохой прогноз, выживаемость составляет менее 20% у взрослых и 25-30% у детей. Чаще это дети старшего возраста, с гиперлейкоцитозом, ОЛЛ В-линейного фенотипа. Выход в ремиссию может произойти, так же как и у Ph-ОЛЛ, но затем возникает ранний реци­див. Дети младше 10 лет, с лейкоцитозом менее 25 тыс. в 1 мкл и хорошим ответом на 7-й день лечения имеют 50-процентный шанс на выживаемость. Есть данные, что одной из причин плохого прогноза является медленный ответ на терапию индукции по­чти у половины (46%) больных и высокая частота рецидивов. В плане лечения таких пациентов предпочтение отдается аллогенной ТКМ от совместимого родственного донора в первые 6 месяцев заболевания, что снижает риск токсической смерти и рецидива. Аутотрансплантация костного мозга или трансплантация костного мозга от неродственного донора не имеют преимуществ перед интенсивной химиотера­пией из-за высокой частоты токсических летальных исходов.

Еще одним известным неблагоприятным фактором является наличие транслокации t[1;19]. Она, как правило, встречается у детей старше 10 лет с В-линейным феноти­пом. Несмотря на интенсивную терапию, выживаемость этих больных составляет около 40%.

Транслокация t[4; 11] выявляется у 68-81% детей в возрасте до года с помо­щью молекулярно-биологических методов и является неблагоприятным признаком.

ДНК-индекс или плоидию измеряют ме­тодом проточной цитофлюориметрин. Гиперплоидия или ДНК-индекс >1,16 (бо­лее 50 хромосом в опухолевой клетке) встре­чается у 20% детей старше года незави­симо от инициального лейкоцитоза и воз­раста и ассоциируется с хорошим прогно­зом. Определить ДНК-индекс проще, чем провести полный цитогенетический ана­лиз, поэтому этот показатель учитывается практически во всех современных протоко­лах лечения ОЛЛ. Предполагают, что при этом значительно больше клеток находится в S фазе и они более чувствительны к цитостатическим препаратам. Еще одним благоприятным цито генетическим призна­ком оказалось обнаружение гена TEL/AML1 - результата транслокации t[12;21]. Счита­ется, что экспрессия TEL/AML1 при ОЛЛ - показатель хорошего прогноза и длитель­ной ремиссии. Безрецидивная выживае­мость таких пациентов может достигать 100%.

С развитием молекулярно-биологичес­ких технологий продвигается изучение ми­нимальной резидуальной болезни (minimal residual disease - MRD). Этот термин означает наличие остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии. Техника выявления MRD заключается в оп­ределении клеток с аномалиями кариотипа с помощью цитогенетических методов (мож­но обнаружить одну аномальную клетку на 100 нормальных), полимеразной цепной ре­акции (позволяет обнаружить 1 • 10⁵ нор­мальных клеток). Очень чувствительным методом является проточная цитофлюориметрия для определения аномального иммунофенотипа. Хотя MRD является предме­том изучения, в настоящее время уже по­явились данные по ее значению в возникно­вении рецидива. Так, известно, что опреде­ление высокого уровня MRD после индук­ции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом. В современных протоколах лечения ОЛЛ определенные цитогенетические аномалии служат ориентирами для определения так­тики и интенсивности терапии.