Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

ОП характеризуется развитием отека поджелудоч­ной железы (отечный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреа­тит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) имеет фазовое течение, причем каждой фазе соответствует определенная клиническая форма.

I фаза — ферментативная, первые 5 сут заболевания, в этот период происходит формирование очага панкреонекроза различной протяженности, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 сут), у части пациентов— полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования очага панкреонекроза составляет 3 сут, в дальнейшем он не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период формирования очага панкреонекроза гораздо меньше (24—36ч). Целесообразно выделять две клинические формы — тяжелый и нетяжелый ОП.

- Тяжелый ОП. Частота этой формы заболевания составляет 5%, летальность — 50—60%. Морфологическим субстратом тяжелого ОП является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжелой степени.

- Нетяжелый ОП. Частота 95%, летальность 2— 3%. Очаг панкреонекроза приданной форме ОП либо не образуется (отек поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1,0 см). Нетяжелый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой степени.

II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания),характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза — расплавления и секвестрации (начинает­ся с 3-й недели заболевания, может длиться несколь­ко месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшиннои клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два ва­рианта течения этой фазы:

—асептические расплавление и секвестрация—стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

—септические расплавление и секвестрация — инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом острого панкреатита по воз­можности следует направлять в многопрофильные стационары.

Протоколы диагностики и лечения ОП в фермен­тативной фазе (первые 5 сут заболевания)

I. Первичный протокол диагностики и тактики при ОП

Как правило, осуществляется в приемном отделе­нии или в отделении экстренной помощи.

1. Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения других хирургических заболеваний) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие желчно каменной болезни в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2—3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).

Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) выполняются по показаниям (см. прото­кол IV).

2. Одновременно с диагностикой ОП необходимо определение тяжести заболевания (тяжелый или нетяжелый). Наиболее важно раннее выявление тя­желого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Признаки, характерные для тяжелого ОП:

а) клинические:

• перитонеальный синдром;

· нестабильная гемодинамика — тахикардия (>120в 1 мин) или брадикардия (<60 в 1 мин), систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.,

• олигурия (менее 250мл за последние 12 ч), — энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий),
• наличие кожных симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);

б) общий анализ крови: — гемоглобин выше 150 г/л, — лейкоциты выше 14-10%;

в) биохимический анализ крови: — глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12ммолъ/л;

г) ЭКГ — ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжелый ОП, больной подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжелый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке при фиброгастродуоденоскопии, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При вклиненном камне БСДК и при остром панкреатите ЭПСТ производится без эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная медикаментозная терапия.

П. Протокол лечения нетяжелого ОП 1. Для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

• голод,
• введение зонда в желудок и аспирация желудочного содержимого,
• местная гипотермия (холод на живот), — анальгетики, — спазмолитики,

· инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированным диурезом в течение 24—48 ч.

• холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 ч от начала интенсивной терапии;

· при сочетании ОП с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием общего желчного протока.

Лапароскопия противопоказана при:

· нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);

· после множественных операций на брюшной полости (при выраженном рубцовом процессе передней брюшной стен ки и гигантских вентральных грыжах).