Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови 29.09.2014:

Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитоз, СОЭ ускорено

Общий анализ мочи 29.09.2014:

Заключение: Протеинурия

Биохимический анализ крови 29.09.2014:

Заключение: Повышение уровня АЛТ, АСТ, общего билирубина на фоне поражения печени. Повышение уровня глюкозы. Повышение уровня общего белка – возможно при заболеваниях крови и инфекционно-воспалительных процессах.

Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая 29.09.2014 16:01:

Результат: Слизистая пищевода с белесоватым налетом, эластичная. Кардия смыкается. В желудке секрет с примесью зеленой желчи, местами пристеночно слизь. В в/3 желудка по большой кривизне очагово утолщенная складка 0,6 см*0,7 см. в области стыка в/3 и ср\3 желудка по задне-нижней стенке имеются признаки сдавления извне. Складки умеренно выпрямлены. Слизистая желудка несколько истончена, гиперемирован в ср/3 с единичными мелкими острыми эрозиями, в 43см от резцов по задней стенке сферическое белесоватое возвышение в виде бляшки d= 0,3 см. Угол выражен, чист. Привратник смыкается. Слизистая луковицы ДПК и постбульбарного отдела с лимфоангиэктазиями, умеренно гиперемирована, пристеночно скудно темно-желтая желчь. Продольная складка БДС видна частично - обычных размеров. В нисходящей БДС имеется группа белых точек d= 0,3 см.

Заключение: Эзофагит. Смешанный гастрит с острыми эрозиями, со сдавлением извне. Очаговая гиперплазия складки в/3 желудка (не исключается изолированное ВРВЖ). Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит с признаками патологической панкреато- билиарной зоны, с белым пятном.

УЗИ органов брюшной полости и почек 29.09.2014:

Результат: УЗИ № 4899, время 14:30. Выраженный метеоризм!

1. Печень: увеличена. Левая доля 8,5 см; правая доля 15,2 см.

Контуры печени: ровные, четкие. Эхоструктура однородная в видимых отделах. Эхоплотность повышена. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Портальная вена: 1,1 см.

2. Желчный пузырь: без напряжения. Форма: овоидная.

Размеры: 7,2*2,8*3,0 см. Стенки: неравномерно утолщены до 0,5 см. В просвете: чисто. Общий желчный проток: 0,6 см.

3. Поджелудочная железа: не визуализируется.

4. Селезенка: не увеличена. Площадь 36см² . Эхоструктура: однородная. Эхоплотность: средняя.

5. Дополнительные особенности по УЗИ: Свободной жидкости в брюшной полости по эходоступным отделам не выявленно.

Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени. Хронический холецистит.

РКТ брюшной полости с болюсным контрастированием 25.09.2014.

По КТ картине не исключается холестерниновый камень интрапанкреатического сегмента холедоха. Признаки умеренной билиарной гипертензии. Диффузное снижение плотности печени. (ВПЖП умеренно расширен. Желчный пузырь обычной формы, содержимое гомогенное. Холедох расширен 1,36 см, в просвете холедоха в интрапанкреатического сегменте выявляются дополнительная тень, с д.и.п 14-23 Н, возможно холестериновый камень, Портальная вена 1,4 см. ворота печени структурные.)

Диагноз: ЖКБ. Холедохлитиаз.

Осложнение основного диагноза: Механическая желтуха. Билиарная гипертензия.

Сопутствующий диагноз: Хронический вирусный гепатит Д с низкой активностью. Гепатомегалия. Эзофагит. Эрозивный гастрит. ВРЖВ. Дуоденит. СД.

Обоснование диагноза

Диагноз выставлен на основании:

- жалоб: на пожелтение кожных покровов, склер, глаз, умеренно распирающие боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье.

- анамнеза болезни: со слов, заболела 06.09.14, когда появились боли в верхних отделах живота, отдающие в межлопаточную область, пожелтение склер глаз. Боли периодического характера. Накануне ела копченую рыбу, жареную картошку с грибами. С 11.09.14 повышение температуры тела на 39,0 C, головные боли, озноб. С 15.09.14. заметила осветленный кал, потемнение мочи и кожный зуд. В анамнезе ЖКБ отрицает. С 19.09.14 находилась на стационарном лечении в гепатитном отделении ЯКГБ. Проведено обследование, на РКТ живота обнаружен в интрапанкреатическом отделе холедоха, также выявлен вирусные гепатит Д с низкой активностью. Направлена в х/о РБ№2 ЦЭМП по договоренности с и.о. зав. отделение Васильевым А. Е.

- объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. Аппетит сохранен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, желтушной окраски. Склеры ярко желтушные. Переферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание производится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, не обложен. Живот участвует в акте дыхания, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Со слов, газы отходят. Стул оформленный, ахоличный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи темного пива. Переферических отеков нет.

- инструментальные данные обследования:

ОАК - Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитоз, СОЭ ускорено

ОАМ - Заключение: Протеинурия

БАК - Заключение: Повышение уровня АЛТ, АСТ, общего билирубина на фоне поражения печени. Повышение уровня глюкозы. Повышение уровня общего белка – возможно при заболеваниях крови и инфекционно-воспалительных процессах.

Эзофагогастродуоденоскопия- Заключение: Эзофагит. Смешанный гастрит с острыми эрозиями, со сдавлением извне. Очаговая гиперплазия складки в/3 желудка (не исключается изолированное ВРВЖ). Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит с признаками патологической панкреато- билиарной зоны, с белым пятном.

УЗИ органов брюшной полости и почек- Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени. Хронический холецистит.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни встречает большие трудности при разграничении с некаменным холециститом, поскольку в большинстве случаев холецистит сочетается с холелитиазом, и правильнее в таких случаях говорить о калькулезном холецистите. Обычно возникает только вопрос, о целесообразности оперативного лечения. При остром холецистите большинство хирургов настаивают на срочной операции. При неосложненном холели-тиазе желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается "температурного хвоста", нет "элементов воспаления" в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии.

При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Дифференциация холелитиаза с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной. Имеет значение наличие дизуриче-ских явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.

Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью при наличии атипичной боли, в частности с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо анемнестических данных о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которойчасто определяется плотный, резко болезненный тяж - спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически.

В отдельных случаях необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание диастазы в моче.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако в сомнительных случаях следует прибегнуть к операции (С.П. Федоров).

Наконец, в некоторых случаях диагностические затруднения возникают при дифференциации обтурационной желтухи при закупорке общего желчного протока камнем с механической желтухой при раке желчных путей и поджелудочной железы. Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме.

Этиология и патогенез.

Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной, по-видимому, является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.

План лечения

1. Стол №0, режим постельный.

2. Омепразол 20мг 1 р/д внутрь на 20 дн.; с 29.09.2014 – 1 день. Утром до еды.

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d.N. 20 in caps.

S. Принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в сутки.

3. Но-шпа 2%2 мл 3 р/д в/м на 5 дн.; с 29.09.2014 - -1 день с пробой!

Rp: No- Spa 2%-0,04

D.t.d. N. 50 in amp.

S. в/м 2мл 3 р/д

4. Рингера раствор 1000 мл 1 р/д в/в кап.; с 29.09.2014 – 1 день

5. Смесь 1 р/д в/в кап. Инсулин Актрапид НМ 8 МЕ, Глюкоза 5% 500мл, Калия хлорид 4% 30мл; с 29.09.2014 – 1 день