Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Дифференциальная диагностика одышки.

Характер одышки:

1) затруднен вдох: делаем рентгенологическое исследование органов грудной клетки + осмотр системы органов дыхания + ФВД (находим рестриктивные нарушения):

a) обширное просветление (+ резкий приступ поли в грудной клетки) - пневмоторакс;

b) треугольное затемнение одной стороной которого является грудная стенка, а второй диафрагма или уровень жидкости в плевральной полости, переходящий в треугольник, описанный выше - гидроторакс;

c) большое пристеночное затемнение - фиброторакс или опухоль плевры/ грудной клетки - видеоторакоскопия с биопсией;

d) расширение тени средостения - делаем ЭхоКГ:

i) кардиомегалия (см соответствующий дифдиагноз);

ii) норма или незначимые изменения - КТ органов средостения:

(1) опухоль;

(2) абсцесс (+нейтрофильный лейкоцитоз + гектическая лихорадка);

(3) киста;

(4) аневризма

e) легочный инфильтрат:

i) + лихорадка + кашель с мокротой + лейкоцитоз - пневмония;

ii) треугольный инфильтрат без лихорадки - ателектаз - провести бронхоскопию для дифдиагностики;

iii) участок с нечеткими границами - биопсию- рак или иная опухоль;

iv) + кровохарканье + варикоз/тромбофлебит/недавние травмы/недавние операции/тромбофилия - инфаркт легкого в результате ТЭЛА;

v) не поддается лечению - туберкулез - консультация фтизиатра;

f) множественная диссеминация:

i) пенистая розовая мокрота - отек легких:

(1) данные о систолической/диастолической дисфункции левого желудочка или запущенные клапанные пороки левых камер сердца - кардиогенный отек легких:

(a) на ЭКГ - депрессия/элевация сегмента ST + повышен тропонин - ИМ;

(b) незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ + лихорадка + связь с инфекцией/приемом лекарств/вакцинацией - миокардит;

(c) на ЭхоКГ митральная регургитация высоких степеней:

(i) +появилось после гипертонического криза - отрыв хорд;

(ii) +вегетации на клапане - инфекционный эндокардит (проверить по критериям);

(d) до этого одышка медленно прогрессировала - ХСН: см. дифференциальную диагностику кардиомегалии;

(2) выше описанных данных нет (+ травмы/операции в недавнем анамнезе или вдыхание или аспирация едких газов/жидкостей (в т.ч. желудочного содержимого) или сепсис) - некардиогенный отек легких;

ii) + лихорадка:

(1) многоочаговая пневмония;

(2) нет эффекта от антибиотикотерапии - туберкулез - консультация фтизиатра;

iii) (+ злокачественные опухоли разной локализации) - метастазы - биопсию;

iv) +профессиональная вредность (работа с пылью) - пневмокониоз;

v) +системное заболевание соединительной ткани - его легочное проявление;

vi) не подошло ничего - биопсию для диагноза;

g) перелом ребер;

h) пневмосклероз:

i) +профессиональная вредность (работа с пылью) - пневмокониоз;

ii) +системное заболевание соединительной ткани - его легочное проявление;

iii) биопсию для диагностики;

i) множественные кисты - поликистоз легких;

j) двустороннее гомогенное расширение корней легких + двухстороннее усиление легочного рисунка + возможны “перегородочные” линии Керли типа В (тонкие полоски длиной от 0,5 до 3,0 см, горизонтально располагающихся в нижнелатеральных отделах легкого) - застой крови в малом круге:

i) одышка возникла внезапно - ОСН:

(1) на ЭКГ - депрессия/элевация сегмента ST + повышен тропонин - ИМ;

(2) незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ + лихорадка + связь с инфекцией/приемом лекарств/вакцинацией - миокардит;

(3) на ЭхоКГ митральная регургитация высоких степеней:

(a) +появилось после гипертонического криза - отрыв хорд;

(b) +вегетации на клапане - инфекционный эндокардит (проверить по критериям);

ii) одышка медленно прогрессировала - ХСН: см. дифференциальную диагностику кардиомегалии;

k) высокое стояние диафрагмы (норма: правый купол - конец шестого ребра; левый - на 1-2см ниже):

i) живот вздут, над ним тимпанический звук - метеоризм;

ii) выявлена свободная жидкость в брюшной полости - асцит;

iii) в брюшной полости при пальпации обнаружен неопознанный крупный объект - опухоль - провести УЗИ, КТ брюшной полости забрюшинного пространства и малого таза, рассмотреть вопрос о биопсии;

iv) беременность;

v) ожирение;

vi) парадоксальное дыхание (на вдохе живот втягивается, т.к. диафрагма не работает и ее затягивает в грудную полость при вдохе, а это приводит к снижению давления в животе, что вызывает его втяжение) - паралич диафрагмы;

l) патологии нет:

i) сильная деформация грудной клетки;

ii) боль в спине и/или около грудины при дыхании - артриты осевых суставов (болезнь Бехтерева и др. - проверить по критериям);

iii) малая экскурсия грудной клетки (изменение окружности груди на уровне 4ого межреберья при вдохе и выдохе; норма: для мужчин - не менее 6см, для женщин - не менее 5см): тугоподвижность реберно-позвоночных суставов- (болезнь Бехтерева и др. - проверить по критериям);

iv) симптомы слабости других мышц:

(1) просто слабость + повышено в крови КФК - миопатия;

(2) слабость + нарушено расслабление (симптом молоточка: при ударе по мышце образуется ямки и/или валик, существующий несколько секунд - минуты) + улучшение в тепле + при повторных движениях скованность снижается - миотония;

(3) очень быстрая утомляемость, быстро проходящая после приема прозерина - миастения;

(4) +боль в межреберьях + повышение в крови КФК - миозит:

(a) + эозинофилия - трихинеллез - проверить серологически;

(5) +диплопия + дисфагия + еда консервов домашнего приготовления или из разбухших консервных банок - ботулизм;

(6) + парез/паралич и снижение/исчезновение чувствительности ниже шеи и рук - поражение спинного мозга на уровне грудного отдела - провести МРТ;

(7) + парез/паралич и снижение/исчезновение чувствительности ниже шеи - поражение спинного мозга на уровне нижнего шейного отдела (выше С5 нельзя, т.к. в С4 - центр диафрагмального нерва - единственно нерва, управляющего дыханием при параличе межреберных мышц, поэтому если будет поражен и он - смерть от остановки дыхания) - провести МРТ;

(8) восходящий паралич/парез с сохранением чувствительности и снижением рефлексов через 1-3 нед. после вирусной инфекции или иммунизации (+ аномальные данные электрофизиологических исследований, свидетельствующие о поражении нервов) - синдром Гийена-Барре (аутоиммунное демиелинизирующее заболевание);

(9) + снижение рефлексов при сохранении чувствительности + аномальные данные электрофизиологических исследований, свидетельствующие о поражении альфа-мотонейронов + атрофия мышц:

(a) + появление симптомов по время лихорадки при ОРВИ или при ее снижении не привит от полиомиелита - полиомиелит;

(b) нет серологического или ПЦР подтверждения полиомиелита + привит от полиомиелита - боковой амиотрофический склероз;

v) гипертонус разгибателей + тризм (не могут открыть рот) + сардоническая улыбка + дисфагия - столбняк;

vi) одышка в покое - дать больному почитать текст в слух - одышка прошла - психогенная одышка - к психиатру;

2) затруднен выдох - провести ФВД - обструктивные нарушения - бронхообструктивный синдром - провести пробу с бронходилататорами:

a) бронхообструкция обратима - бронхиальная астма;

b) бронхообструкция мало обратима - ХОБЛ;

3) дыхание учащено более 40 в мин, так что невозможно определить, что затруднено, вдох или выдох - пациент произвольно может сделать глубокий вдох, не испытав при этом проблем?

a) нет - см. 1);

b) да:

i) анемия,

ii) отравлении угарным газом (карбоксигемоглобинемия) или нитросоединениями (метгемоглобинемия) - подтвердить спектроскопическим исследованием;

iii) эритроцитоз:

(a) коричневая кровь - метгемоглобинемия - подтвердить спектроскопическим исследованием;

(b) алая венозная кровь - гемоглобинопатия с высоким сродством к кислороду - подтвердить электрофорезом/хроматографией/ молекулярно-генетическим анализом;

iv) высокогорье, душное помещение - внешняя гипоксия;

v) усиление одышки в положении стоя + желтуха - гепатопульмонарный синдром;

vi) внезапное появление одышки + варикоз/тромбофлебит/недавние травмы/недавние операции/тромбофилия + высокий Д-димер (+ острая перегрузка правого желудочка (SIQIII) - ТЭЛА - подтвердить КТ-ангиографией;

vii) похудение при хорошем аппетите + раздражительность + гипертермия -тиреотоксикоз - определить в крови Т4 и Т3;

viii) явные признаки внелегочного и внесердечного инфекционного заболевания, вызвавшего высокую лихорадку - лихорадка;

ix) одышка в покое - дать больному почитать текст в слух - одышка прошла - психогенная одышка - к психиатру;

x) менингеальные симптомы - менингит или менингизм - люмбальная пункция;

xi) очаговые мозговые симптомы:

(a) + лихорадка - энцефалит;

(b) нет лихорадки - инсульт или опухоль мозга - провести КТ и МРТ головного мозга;

xii) боль в груди, связанная с дыханием, усиливающаяся при наклоне в здоровую сторону + шум трения плевры - сухой плеврит;

4) глубокое шумное дыхание + больной в коме: провести биохимический анализ крови:

a) увеличена глюкоза + метаболический ацидоз + кетоновые тела в моче - кетоацидотическая диабетическая кома;

b) значительно увеличены мочевина и креатинин - уремическая кома;

c) снижен альбумин и холестерин + повышен билирубин - печеночная кома;

5) дыхание с периодами апное - поражение ЦНС - консультация невролога;

6) шипящее свистящее дыхание на вдохе - стридор:

a) появилось во время еды, регургитации из пищевода или желудка или рвоты - инородное тело дыахетльнвй путей - выполнить бронхоскопию и извлечь;

b) наличие на шее дополнительных масс и смещение ими трахеи или гортани + часто дисфагия - провести КТ или МРТ шеи - зоб, заглоточный абсцесс и др.

c) медленное длительное развитие - опухоль или посттравматический стенозом - провести КТ или МРТ шеи

d) внезапное развитие ночью без афонии + симптомы специфических инфекций - ложный круп при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции, скарлатине, ветряной оспе, кори и др.;

e) постепенное развитие в течение нескольких дней + афония + сухой непродуктивный кашель - истинный круп при дифтерии гортани;

f) быстрое развитие + отек кожи и подкожной - отек Квинке;

g) положительный симптомы Хвостека (сокращение мышц лица при поколачивании в области клыковой ямки - посередине между углом рта и козелком уха) и Труссо ("рука акушера" при измерении АД на плечевой артерии) + снижен ионизированный (общий менее показателен) кальций в крови + голос звучный - спазмофилия;

h) после вдыхания раздражающих веществ - рефлекторный ларингоспазм.