Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Выписной эпикриз

Ф.И.О. Исламов Артур Ринатович

Дата рождения: 4.06.2009г, 1год 8 мес.

Пол: муж

Место жительства: пр-т Набережный 12 кв. 72

Дата поступления в стационар: 8.02.11г

Жалобы при поступлении 8.02.11г: многократная рвота до 7 раз с сутки, возникающая после еды, жидкий кашицеобразный стул, со зловонным запахом до 2 раз в сутки, повышение температуры тела до37,8, слабость.

Жалобы на момент курации 10.02.11г: жидкий кашицеобразный стул, повышение температуры тела до 37,3, снижение аппетита.

Anamnesis morbi: 6.02.11г. после кормления манной кашей возникла однократная рвота. 7.02.11г.состояние ухудшилось,повысилась температура до 38,1, рвота до 7 раз в сутки,в больницу не обращались, самостоятельно лечились свечами цефекон, температура снизилась, состояние улучшилось. 8.02.11г вновь произошло повышение температуры 37.8, родители вызвали скорую помощь, ребенок был доставлен в инфекционное отделение.

У ребенка имеется поражение желудочно кишечного тракта.

Anamnesis vitae:

Ребенок от первой беременности.Беременность протекала хорошо, мать отрицает наличие гестоза во время беременности. Преждевременные роды в 28 недель, мать связывает со стрессом. Ребенок закричал не сразу. К груди не прикладывали, до 2 месяцев находился в больнице. Выписали ребенка в возрасте 2 месяца с весом 1970гр. Собрать полный антенатальный анамнез не удалось в связи с культурой матери.

Масса тела при рождении 990 гр

Рост при рождении-35,9

Сон 2 раза за сутки-дневной сон(2-3 часа), ночной сон беспокойный,бывают ночные пробуждения.

Психомотроное развитие плохое,так как держать голову начал в 3 месяца,ребенок не сидит, не ходит,улыбаться начал в 1 месяц,узнавать мать 1 месяц, говорить по слогам-1год 2мес, словарный запас- 8-10 слов. А должен к 1г.8 мес. Легко повторять фразы и слова,употреблять предложения из 3-4 слов, частично раздевается и одевается,собирать различные постройки и пирамидки, контролировать физиологические отправления,но ребенок не обладает этими навыками.

Ребенок находится на искусственном вскармливании с рождения, кормление по требованию-каждые 2 часа,ночной перерыв не соблюдается. Кормят смесью НАН. Ребенок получает соки с 4 месяцев. Витамин D получал с 2 месяцев до года. Прикорм получает с 4 месяцев-фруктовое и овощное пюре пюре,с 6месяцев каши(манная, овсяная),мясо с 10 месяцев. Со слов матери аппетит плохой, ребенок избирателен в еде.

Зубов -5:верхние и нижние центральные резцы, латеральный резец снизу.

Привит по календарю. Контакт с инфекционными больными отрицают.

Семейный анамнез:

Мать: Исламова Виктория Викторовна 3.06.1991 г.р

Образование –среднее. Не работает.

Отец: Исламов Ринат Рафхатович 3.05.1983 г.р

Образование: нет.Не работает.

Состояние здоровье обоих родителе удовлетворительное. У матери отца гипертоническая болезнь.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживают в двухкомнатной квартире на 1 этаже.

У ребенка нет отдельной кроватки, спит в одной постели с родителями. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное 1 раз в день.

На основании всех данных можно сделать вывод о том,что на развитие заболевания влияют конституциональный, алиментарный, инфекционный, воспитательный факторы.

Объективное обследование (Status praesens objectivus communis):

Состояние: средней степени тяжести

Положение: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: обеспокоенное

Телосложение: правильное

Кожные покровы: бледные, умеренно влажные, эластичные, высыпаний нет. Волосы редкие, русого цвета. Ногти обычные.

Видимые слизистые: бледные, умеренной влажности.

Подкожно-жировой слой развит плохо, распределен неравномерно Толщина складки: на животе 0,5см, на груди 0,3см, на спине 0,5, на плече 0,4, на бедре 0,6. Тургор снижен.

Лимфоузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подбородочный, надключичные, подключичные, загрудинные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна. Симптомы Аркавина, Философова-Филатова, Караньи отрицательны.

Мышечная система: Мышечная система развита слабо, мышцы при пальпации безболезненны, тонус и сила сохранены.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, большой, малый и боковые роднички закрыты,. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой,имеются признаки рахита в виде рахитрических «четок»,гарисоновой борозды. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания,при пальпации обнаруживаются рахитические четки. Лопатки прилегают к туловищу. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – на 2 см кнаружи от края грудины

Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Функциональный систолический шум. ЧСС – 123/мин. АД 102\56

Пищеварительная система

Осмотр: Слизистая губ,зева, неба бледные, чистые, обычной влажности. Язык обложен белым налетом. При осмотре живота в положении стоя и лежа форма живота правильная, живот участвует в акте дыхания, участков гиперпигментации физиологической или патологической перистальтики, грыж, сыпи,венозных коллатералей, расчесов при осмотре живота не обнаружено. Обе половины симметричны.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по В.П. Образцову и Н.Д Стражеско:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, гладкий, плотноватый, безболезненный, легко смещаемый цилиндр, размером около 1 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, кишка мягкой эластичной консистенции, безболезненная, размером около 1см. Поверхность её гладкая, урчание не определяется. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде, безболезненного эластичного цилиндра размером около 2 см.

Пальпация печени: край печени пальпируется, с гладкой поверхностью, округлый, безболезненный.

Стул 2-4 раза в сутки,кашицеобразный.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области гиперемия и припухлость не определяется. Мочеиспускания до 13раз в сутки. Пальпация: Мочевой пузырь не пальпируется; при пальпации мочеточниковых очек болезненности не возникает.Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Нервная система:

Сознание ясное,речь не изменена. Чувствительность не нарушена.. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет.Нистагма,ригидности затылочных мышц,болезненности нервных стволов при пальпации,параличей и судорог не выявлено. Тактильная,болевая, термическая чувствительность в норме.В целом поведение адекватное. Трудности при общении с больным возникли в первые дни курации, больной отрицательно реагировал на осмотр.

Антропометрические данные:

1) Масса(долженствующая)= 990(вес при рождении) + (180+400+600 +600+500+ 750+500+500+500+550+450)*2n=6520+4000=10520гр, где n-возраст

2) Масса (фактическая)=9400 гр- не входит в коридор,что говорит о несоответствиии долженствующей массы и фактической.

3) Длинна тела(фактическая)=81 см –входит в 50 центель, длинна тела соответствует возрасту.

4) Окружность головы(фактическая)=46см-входит в 3 центель,первый коридор.

5) Окружность груди(фактическая)=48см-попадает в интервал 10-25 центеля, второй коридор.

6) Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = (3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени) – Дл = (3*15 +25=19)-81=8 (не попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о не нормальном развитии и недостаточном питании)

7) Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 48– 0,5*81 = 7,5(попадает в интервал нормальных значений 9-6, что говорит о нормальной пропорции тела).

8) Индекс Тура: ИТ = Окружность груди - Окружность головы = 48 – 46 = 2 (после 3х месяцев должен отклоняться в сторону преобладания окружности груди над окружностью головы, что свидетельствует о пропорциональности тела)

Оценка физического развития: т.к. все показатели не находятся в одном «коридоре», и не соответствуют долженствующим величинам для данного возраста, индекс Чулицкой не соответствует норме, индексыЭрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о не правильном и дисгормоничном развитии ребенка и о неадекватности его питания.

На основании всего вышеизложенного можно выделить следующие синдромы:

1) Дискинетичкский синдром- многократная рвота до 7 раз в сутки,возникающая после еды.

2) Диспепсический синдром- жидкий кашицеобразный стул,со зловонным запахом, до 2 раз в сутки.

3) Синдром нарушенного кишечного всасывания- многократная рвота до 7 раз в сутки,возникающая после еды, жидкий кашицеобразный стул,со зловонным запахом, до 2 раз в сутки.

4) Синдром дистрофии- несоответствие массы тела достигнутому росту.

5) Общий воспалительный синдром- повышение температуры 37,8,слабость,снижение аппетита.

6) Синдром остеоидной гиперплазии- рахитические четки, гарисонова борозда.

На основании жалоб,собранного анамнеза и объективного осмотра можно сделать вывод о том,что у пациента имеется синдром нарушенного кишечного всасывания. В пользу этого говорит наличие диспепсического,дискинетического синдромов,а также синдром дистрофии- выявленных на основании:

-Жалоб:на многократную рвоту до 7 раз с сутки, возникающую после еды, жидкий кашицеобразный стул, со зловонным запахом, повышение температуры тела до37,8, слабость.

-Анамнеза: 6.02.11г. после кормления манной кашей возникла однократная рвота. 7.02.11г.состояние ухудшилось,повысилась температура до 38,1, рвота до 7 раз в сутки, в больницу не обращались, самостоятельно лечились свечами цефекон, температура снизилась, состояние улучшилось. 8.02.11г вновь произошло повышение температуры 37.8

-Объективного обследования: при осмотре –признаки гипотрофии- подкожно-жировой слой развит плохо, распределен неравномерно Толщина складки: на животе 0,5см, на груди 0,3см, на спине 0,5, на плече 0,4, на бедре 0,6. Тургор снижен. Имеется гариссонова борозда. При пальпации грудной клетки- рахитические «четки»

-антропометрических данных: антропометрические показатели не соответствуют достигнутому возрасту.

-Лабораторных данных: ОАК от 8.02.11- со стороны красной крови: ускорение СОЭ; со стороны белой крови: лейкоцитопения,относительная и абсолютная эозинопения, относительный и абсолютный нейтрофилез, относительная и абсолютная лимфопения, относительная и абсолютная моноцитопения. Б\х крови от 8.02.11- снижение уровня амилазы в крови, может свидетельствовать о недостаточности функции поджелудочной железы. Общ.анализ кала от 9.02.11г- наличие перев. растительной клетчатки 0-1, перев. мыш.волокон 0-1,консистенция кашицеобразная. Исслед-е кала на ротавирус 8.02.11-обнаружен.

Известно,что синдром нарушенного кишечного всасывания может развиватся в следствие перенесённой инфекции,что в данном случае и могло спровоцировать развитие этого синдрома.

Также можно предположить,что у больного гипотрофия I степени,так как у больного отмечается синдром дистрофии, который подтверждается за счет:

- осмотра –признаки гипотрофии- подкожно-жировой слой развит плохо, распределен неравномерно Толщина складки: на животе 0,5см, на груди 0,3см, на спине 0,5, на плече 0,4, на бедре 0,6. Тургор снижен. Гарисонова борозда,рахитичкеские «четки»

-антропометрических данных: антропометрические показатели не соответствуют достигнутому возрасту. Индекс Чулицкой 8

Выявлен синдром остеоидной гиперплазии,что указывает на наличие у пациента рахита II степени, подострое течение. В пользу этого указывает:

-Объективное обследование: при осмотре –гариссонова борозда. При пальпации грудной клетки- рахитические «четки»

.

План дополнительного обследования:

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) Общий анализ кала

5) Исследование кала на ротовирус и аденовирус

Общий анализ крови 8.02.11г

Вывод: Со стороны красной крови: ускорение СОЭ; Со стороны белой крови: лейкоцитопения,относительная и абсолютная эозинопения, относительный и абсолютный нейтрофилез, относительная и абсолютная лимфопения, относительная и абсолютная моноцитопения.

Общий анализ крови 12.02.11г

Вывод: Со стороны красной крови: изменений нет. Со стороны белой крови: лейкоцитопения,относительная и абсолютная эозинофилия, относительная и абсолютная нейтропения,относительный лимфоцитоз, абсолютная лимфопения, относителная и абсолютная моноцитопения.

Биохимический анализ крови 8.02.11г

Калий 3,9(в N 3,5-5,0)

Натрий 135 (в N 135-155)

Хлориды 108 (в N 98-110)

Кальций 1,03 (в N 0,8-1,3)

АСТ 53 (в N 35)

АЛТ 26 (в N 45)

Мочевина 6,6 (в N 7,2)

Креатинин 60 (в N 110)

Амилаза 2 (в N 100)

Вывод: снижение уровня амилазы в крови, может свидетельствовать о недостаточности функции поджелудочной железы.

Общий анализ мочи 8.02.11г.

Вывод: вариант нормы

Общий анализ кала 9.02.11г

Физические свойства: светло-коричневый,кашицеобразный

Мышечные волокна: перев- 0-1

Растительная клетчатка: перев-0-1

Исследование кала на ротавирус и аденовирус: 8.02.11г-обнаружены антигены ротавируса., 11.02.11г-антигены ротавируса и аденовируса не обнаружены.

ГОУ ВПО Сургутский Государственный Университет

ХМАО – Югры

Медицинский институт

Кафедра педиатрии

Заведующий кафедрой: доцент Дуплякина Н.П.

Преподаватель: доцент Дуплякина Н.П.

История болезни

Больного: Исламова Артура Ринатовича

Клинический диагноз: Синдром нарушенного кишечного всасывания

Сопутствующий диагноз: Гипотрофия I степени. Рахит II степени подострое течение.

Куратор: студентка IV курса группы 3170с

Шикзатова Дианна Ревановна

Время курации: 03.11.2010-09.11.2010

Выписной эпикриз

Больной Азаров Василий Евгеньевич 22 лет с 06.07.2011 г находился на стационарном лечении в ГКБ №6. Спортивная травма, во время игры в футбол 22.06.2011 г. Появились отек, боль, патологическая подвижность в проекции II пястной кости. Больной обратился в ТОО №4. Больному был поставлен диагноз: перелом II пястной кости правой кисти.

Лабораторные анализы: ОАК: Лимфоциты: 7,9. Нейтрофилы %: 45,7. Лейкоциты %: 43,6.

Моноциты %: 8,6. Эозинофилы %: 1,7. Базофилы %: 0,4 ОАМ: Уд.вес: 1017.

Белок: 0,132 г/л. Б/х крови: Билирубин: -прямой: 5,7 ммоль/л. -непрямой: 8,6 ммоль/л.

-общий: 14,3 ммоль/л. Мочевина: 4,4 ммоль/л. Глюкоза: 3,4 ммоль/л. Калий: 4,3 ммоль/л.

Натрий: 136 ммоль/л. Общий белок: 72,0 г/л.

Больному была выполнена операция: «Закрытая репозиция, трансфиксация спицами II пястной кости». За время наблюдения и лечения состояние больного улучшилось.

Больному рекомендовано посетить травмпункт по месту жительства через 2 недели после выписки.

Прогноз: Благоприятный.Стойкая стабилизация состояния с приемлемым качеством жизни.