Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Задачи врача общей практики.

В заключение необходимо подчеркнуть, что несмотря на достигнутые успехи в профилактике острых кишечных инфекций, проблема дизентерии остается одной из самых актуальных для современного здравоохранения России. Для борьбы с этим грозным заболеванием в РФ разработана и регламентирована система мероприятий, осуществление которой позволит существенно снизить социально – экономический ущерб от данных нозологических форм.

Знание эпидемиологии и профилактики играет важную роль в подготовке врачей профилактической медицины.

Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

Б.Г. Перевозчиков

Острые пищеводно-желудочные кровотечения

Основные вопросы темы:

• Этиология и патогенез пищеводно-желудочных кровотечений.

• Патогенез развития варикозно-расширенных вен пищевода и кардии желудка (ВРВП и Ж).

• Степень ВРВП и Ж (по Шерцингеру).

• Клиника пищеводно-желудочных кровотечений.

• Дифференциальный диагноз.

• Диагностика источника кровотечений и морфо-функциональных нарушений печени.

• Функциональные группы Чалда и лечебная тактика.

• Консервативная терапия в остром и постгеморрагическом периодах.

• Показания к экстренному и срочному хирургическому лечению и его объем в зависимости от групп Чалда.

• Сроки и объем хирургического лечения в зависимости от степени нарушений гомеостаза в различные периоды геморрагии и фаз постгеморрагических периодов.

Вопросы контроля исходного уровня.

• Анатомия и физиология печени.

• Кровоснабжение печени, органов пищеварения и селезенки.

I. Особенности кровоснабжения печени:

• единственный орган, получающий кровь артериальную – по печеночной артерии (25%) и венозную по воротной вене (75%), отток из печени по печеночной вене;

• портальная система;

• особенность – нет клапанов;

• кровь со всего висцерального бассейна и селезенки;

• связь с венами желудка (левая желудочная) и пищевода (нижнее пищеводное сплетение) – кровь оттекает в норме в воротную вену. При ПГ – ретроградно, что приводит к ВРВП и Ж, оттоку в непарную и верхнюю полую вены;

• через верхнюю и нижнюю брыжеечные с верхним геморроидальным сплетением – в норме кровь оттекает в воротную вену, при ПГ ретроградно – геморрой – подвздошные вены и нижняя полая вена.

II. Патогенез ВРВП и Ж:

• ретроградный отток портальной крови под повышенным давлением формирование гастроэзофагеального коллатерального пути портокавального оттока через систему непарной вены в верхнюю полую;

• перегрузка непарной вены.

III. Факторы способствующие возникновению кровотечения:

• гемодинамический криз при ВРВП и Ж II и особенно III степени (разрыв вен). Особенно на фоне суб- и декомпенсации кровотока по непарной вене;

• эррозивно-язвенный эзофагит и гастрит (аррозия вен);

• нарушения в системе гемостаза (общие и регионарные), гемореологические расстройства (вязкость, гематокрит, объем кровопотери).

IV. Степень тяжести кровотечения. Нарушение гомеостаза. Функциональная классификация Чалда (Child et al., 1964):

• группа А – возраст до 60 лет, функция печени – компенсирована, тяжесть кровопотери – I - II ст.

• группа В – возраст 16-60 лет, функция печени – компенсирована или субкомпенсирована, может быть умеренный асцит, кровопотеря II - III степеней, перенесенные в прошлом операции по поводу ПГ, сопутствующие заболевания;

• группа С – от 16 и старше 60 лет, функция печени – декомпенсированная, субкомпенсированная с большим асцитом, терминальная стадия цирроза печени (дистрофический ЦП) с асцитом и анасаркой, кровопотеря I, II, III степеней.

V. Диагностика: ЭГДФС, УЗИ печени, портальной системы, селезенки – на высоте кровотечения, первые сутки после остановки его или на 10-14 сутки.

Ангиографические исследования – через 3-4 недели.

VI. Источники кровотечения и его уровень:

• средняя, нижняя трети пищевода, кардиальная розетка, желудок, при язвах и дуоденум;

• аррозированная ВРВ, кровоточащая язва и интактные ВРВ, язва и ВРВ кровоточат, ВРВ аррозия, язва интакта, эррозивно-диапедозное кровотечение;

• в зависимости от группы Чалда: группа А (63% - аррозия ВРВ, 37% - эррозивно-диапедозные), группа В – соответственно 85 и 15%, группа С – 29,5 и 70,5%.

VII. I период – острой геморрагии (условно до 24 часов)

II период – постгеморрагический – делится на 4 фазы.

Фазы постгеморрагического периода:

1 – 24-48 часов

2 – 4-6 суток

3 – 7-20 суток

4 – 21-30 суток и более. VIII. Лечебная тактика в зависимости от групп Чалда:

• лечение начинается с консервативной терапии, включая применение зонда Блейкомра;

• группа А при неэффективности консервативного лечения, экстренная операция через 4-12 часов, объем – субкардиальная гастротомия с прошиванием всех кровоточащих и некровоточащих ВРВ

• группа В – более упорная консервативная терапия, операция через 8-24 часа, возможна эндоскопическая склеротерапия (ЭСКТ) или эндоваскулярная эмболизация ВРВП и Ж (ЭВЭВРВ)

• группа С – только консервативная терапия, возможна СКТ при субкомпенсированном циррозе печени, при декомпенсированном наружное лимфодренирование с асцитосорбцией и ультрафильтрацией с последующей реинфузией асцитической жидкости (1-2 сутки), а затем лимфосорбцией.

IX. Лечебная тактика при сочетанном генезе кровотечения:

Во время неотложной или срочной операции – устранение как активного, так и потенциального источника кровотечения (при резекции желудка по поводу кровоточащей язвы прошивание ВРВ, СПВ или стволовая ваготомия с иссечением язвы и пр.).

X. Консервативная терапия: в комплексе лечения – питуитрин – по 20 ед. на 200,0 мл 5% раствора глюкозы капельного, через 30-60 мин еще 10 ед. Противопоказано при гипертонической болезни, атеросклерозе:

• водорастворимые препараты нитроглицерина – на 400 мл раствора. Медленно со скоростью 2-8 капель в 1 минуту, параллельно с проводимой инфузионной терапией, в другую вену. Не показано при АД ниже 100 мм рт. ст.

• зонд Блейкмора – баллоны раздувают на 4 часа, при необходимости (возобновление кровотечения еще на 2-4 часа. При достижении гемостаза оставляется профилактически (при сдутых баллонах) на 24-48 часов.

XI. Экстренные и срочные операции предпочтительнее в первые 24 часа, но не позже 48 часов, иначе ухудшается функция печени, возрастает риск вмешательства. Летальность до 24 часов – 10-12%, позже 36-48%;

- отсроченные операции – через 3-4 недели и позже. ЭСКТ и ЭВЭВРВ предпочтительнее выполнять профилактически в теже сроки, на высоте кровотечения летальность свыше 30%.

Задачи врача общей практики.

• Взять на диспансерный учет всех перенесенных вирусный гепатит.

• Раннее выявление хронизации и ПГ (УЗИ, ЭГДФС).

• При возникновении кровотечения – направление в хирургический стационар.