|
Читайте также: |
Общее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Гиперстеник. Рост - 158 см, вес –85 кг, ИМТ=34%.Температура тела - 36,6 градуса.
Кожные покровы
Кожные покровы смуглого цвета, депигментации нет. Сыпь и другие патоморфологические элементы (эритема, розеола, папула, пустула, пятно, геморрагии, чешуйки) отсутствуют. Видимых опухолей (липома, ангиома, атерома) нет. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение и сухость не выявляются. Эластичность кожи и тургор тканей сохранен. Ногти на руках и ногах гладкие, белого цвета с розовым оттенком. Волосы густые, не выпадают, не ломаются.
Видимые слизистые
Слизистые губ, полости рта, носа и глаз ярко-розовые, без высыпаний, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита (толщина складки ниже угла лопатки 6 см), наибольшее отложение определяется на животе, ягодицах и бедрах. Отеков нет.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кожа над данными группами лимфатических узлов не изменена, легко смещается.
Мышцы
Мышцы развиты равномерно, симметрично, тонус сохранен, сила мышц достаточна. Болезненности при пальпации не определяется, уплотнения отсутствуют.
Кости
Форма костей правильная, искривлений позвоночника нет. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер и трубчатых костей и позвонков и наблюдается. Утолщения и неровности надкостницы, размягчение костей отсутствуют.
Суставы
Суставы правильной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменении околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Движения в суставах пассивные и активные в полном объеме, свободные, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания
Дыхание через нос свободно, при пальпации и перкуссии придаточные пазухи носа безболезненны, не изменены. Чувства сухости, носовых кровотечений и выделений из носа нет. Патологических изменений со стороны гортани не отмечается. Голос сохранен, осиплость отсутствует.
Форма грудной клетки нормальная, асимметрии, выпячивания или западения над и подключичных ямок не определяется. Ширина межреберных промежутков 1 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания-грудной. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Межреберные промежутки при дыхании не выбухают и не втягиваются.ЧД-20 в мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Периодического дыхания не отмечается.
При пальпации грудная клетка безболезненна, податлива. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон. Трения плевры не выявлено.
Над всей перкутируемой поверхностью выслушивается ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Очаговых изменения перкуторного звука не определяется.
Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:
| Справа | Слева | |
| Спереди | На 3 выше верхнего края правой ключицы. | На 3 см выше верхнего края левой ключицы. |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижняя граница легких:
| СПРАВА | СЛЕВА | |
| Окологрудинная | V межреберье. | – |
| Срединно-ключичная | VI ребро. | – |
| Передняя подмышечная | VII ребро. | VIII ребро. |
| Средняя подмышечная | VIII ребро. | VIII ребро. |
| Задняя подмышечная | IX ребро. | IX ребро. |
| Лопаточная | X ребро. | X ребро. |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка. |
Подвижность нижних легочных краёв,см:
| Топографические линии | справа | слева | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| срединно-ключичная | __ | __ | __ | |||
| средняя подмышечная | ||||||
| лопаточная |
При аускультации над областью гортани, трахеи и сзади до уровня 3 грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, над всей остальной поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками не изменена, с обеих сторон одинаково выслушивается невнятная, неразборчивая речь.
Система кровообращения
При осмотре артерий симптом «пляски каротид» и пульсация в яремной ямке отсутствуют. Симптом «червячка» не определяется.
Определяется пульсация височной, сонной артерий, дуги аорты, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовой артерий, тыльной артерии стопы с обеих сторон, не ослаблена. Артерии при пальпации эластичные, не извитые. Артериолярный пульс не выявлен.
Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не определяется. Шумы на подключичной артерии, аорте, верхней брыжеечной, почечной и подвздошных артериях не выслушивается.
Венный пульс не выражен. Набухания шейных вен нет. Подкожные вены нижних конечностей не изменены. «Шум волчка» не выслушивается. Артериальное давление на плечевой артерии 120/80 мм.рт.ст. с обеих сторон, пульсовое давление 40 мм.рт.ст.
Выпячивания в области сердца(сердечный горб) не определяется. Верхушечный толчок не определяется из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. Дрожания в области сердца не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины вIV межреберье |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в Vмежреберье |
| Верхняя | Верхний край IIIребера по левой парастернальной линии |
Поперечник сердца 12 см.
Контуры сосудистого пучка и сердца:
| Межреберье | Правый контур | Левый контур |
| II | по правому краю грудины | по левому краю грудины |
| III | на 0.5 см кнаружи от правого края грудины | По левой парастернальной линии |
| IV | на 1 см кнаружи от правого края грудины | на середине расстояния между левой парастернальной и левой срединно-ключичной линией |
| V | - | на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
Ширина сосудистого пучка-5 см. Конфигурация сердца-нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | В IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | На 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | Верхний крайIV ребра по левой парастернальной линии |
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в минуту.
Расщепления и раздвоения тонов, ритма галопа не отмечено. Акцент II тона не выявлен. Дополнительные тоны отсутствуют. Шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется.
Система пищеварения.
Язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен отчетливо, налета нет.
Десны розовые, чистые, наличия язв, геморрагий, гнойных выделений не выявлено, кровоточивость, болезненность отсутствует.
Мягкое и твердое небо розового цвета, налетов, геморрагий, изъявлений нет.
Задняя стенка глотки влажная, розовая, чистая.
Миндалины розового цвета,не увеличены, патологических изменений лакун не выявлено.Запаха из рта нет.
Живот правильной конфигурации, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правая и левая половины симметричны. Брюшная стенка в акте дыхания- участвует. Пупок слегка втянут. Наличие грыж, видимых пульсаций, расширенных подкожных вен не обнаружено. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Болевых точек не обнаружено. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухолей не обнаружено. Печень и селезенка не увеличены.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде тяжа - гладкая, мягкая, безболезненная, толщиной 2,5 см, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра - гладкая, мягкая, эластичная, безболезненная, толщиной 2 см, смещаемость 1 см, при надавливании урчит.
Конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. Поперечная ободочная кишка – умеренно плотный и гладкий цилиндр толщиной 3 см, подвижный. Тонкий кишечник не пальпируется.
Нижняя граница желудка по методу аускультаторной аффрикции определяется на 3 см. выше пупка.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота над всей областью живота выслушивается громкий, ясный, длительный, тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в животе не определяется. Шум плеска не выявлен.
При аускультации выслушивается перистальтика.
Стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.
Печень и селезенка
При осмотре видимого увеличения и пульсации печени нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см; по передней срединной линии 8 см; по левой реберной дуге 7 см. Точки по Курлову
| Верхняя | Нижняя | Левая | |
| По правой окологрудинной | У верхнего края VI ребра | На 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги | Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутирут вправо до тупого звука |
| По правой срединноключичной | На VI ребре | По нижнему краю правой реберной дуги | |
| По правой передней подмышечной | На VII ребре | На X ребре | |
| По передней срединной | На границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка |
При пальпации печени: край печени пальпируется по краю реберной дуги закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Симптом Курвуазье, френикус-симптом и симптом Ортнера отрицательные. Размеры селезенки при перкуссии: длинник – 7 см, поперечник – 4 см.
Система органов мочеотделения.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, загрудинно не выявляется. Развитие вторичных половых признаков – по женскому типу
Нервная система.
Больная контактна, ориентирована в пространстве и времени. Сон хороший, память сохранена. Умственное развитие соответствует возрасту. Мышление логичное. Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели и зрачки одинаковы. Нистагма, косоглазия, анизокории нет. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая и одинаковая с обеих сторон. Острота слуха и зрения не снижена. Расстройства речи нет. Координация движений не нарушена. Дермографизм быстро проявляющийся белый, ограниченный, стойкий.
Дата добавления: 2014-12-19; просмотров: 116 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |