Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

STATUS PREASENTS

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 08.03 2005 года. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38⁰С, появилось чувство першения, саднения в горле, головные боли. К вечеру температура тела поднялась до 39⁰С, появились боли в горле при глотании, усилились головные боли, появились боли в мышцах конечностей. Утром температура тела 39⁰С, боли в горле стали более интенсивными. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, врачом назначены инъекции ампиокса по 1 г 2 раза в день в/м. От госпитализации отказался.

Днем 10 марта, в связи с отсутствием улучшения состояния, повторно вызвана бригада скорой медицинской помощи. Госпитализирован в городскую инфекционную больницу в 10 ч. 35 мин. 10.03.2005 года.

эпидемиологический анамнез

Начало заболевания связывает с переохлаждением, 08.03.05 г. пил холодную воду. Наличие случаев заболевания дома отрицает. В течение последнего времени часто болел острыми респираторными заболеваниями.

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность: родился 7 января 1977 года в с. Лямбирь первым по счету ребенком (всего двое детей). Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников.

Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в 3-х комнатной квартире вместе с родителями и женой.

Питание: регулярное (3-4 раза в день), достаточное. Отдает предпочтение мясной пище. Количество употребляемой в течение дня жидкости равно 1-1,5 литра

Привычные интоксикации: не курит, алкогольные напитки не употребляет; наркоманию отрицает.

Семейный анамнез: женат.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови и кровезаменителей не производилось.

Иммунологический анамнез: среди перенесенных инфекционных заболеваний ОРВИ, грипп, ангина.

Патологическая наследственность: ВИЧ, туберкулез, болезнь Боткина, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает.

STATUS PREASENTS

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Температура тела 36,8⁰С.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без высыпаний. Подъязычные лимфатические узлы справа увеличены до 0,5 см, при пальпации мягкоэластической консистенции подвижные, неспаянные с окружающими тканями, безболезненные. Другие группы периферических лимфоузлов не увеличены. Изменения со стороны костно-суставной и мышечной систем отсутствуют.

Система органов дыхания: В зеве яркая гиперемия, отека нет. Миндалины увеличены до II ст. с обеих сторон, на поверхности миндалин бело-желтый налет в виде островков.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Тип дыхания – смешанный. ЧД – 18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание выражено умеренно, равномерное на правой и левой половинах грудной клетки. Грудная клетка эластичная.

Перкуторно ясный легочный звук по всем легочным полям, границы легких в пределах нормы.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно сосудистая система: область сердца не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно–ключичной линии. Ширина верхушечного толчка 1,5 см, высота, сила и резистентность в норме.

Артерии при пальпации мягкие, эластичные

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, правильного ритма с частотой 72 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения; дефицит пульса не определяется.

Перкуторно границы сердца в норме.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД на правой руке 120/80 мм рт.ст.; на левой – 125/80 мм рт.ст.

Пищеварительная система: слизистые оболочки бледно розового цвета; изъязвлений, геморрагий, высыпаний нет; язык влажный, равномерно обложенный серо-желтым налетом. Специфический запах изо рта отсутствует. Состояние зубов удовлетворительное. Десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости.

Живот овальной формы, симметричный. При пальпации мягкий, не напряженный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождения прямых мышц живота; грыж не обнаружено. Край печени ровный, мягкий, гладкий, безболезненный, не выступает из под края реберной дуги. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: Поясничная область не изменена. Сглаженности ее контуров, припухлости нет. Флюктуация не обнаруживается. Почки не пальпируются, мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: визуально область шеи не изменена. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Тремор рук, век отсутствуют. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага, экзофтальма и др. отрицательны. Нарушение роста и акромегалии нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при глотании.

Нервная система: интеллект сохранен, поведение адекватное, больной ориентирован в пространстве и времени, легко вступает в контакт. Рефлексы сохранены, настроение спокойное. В позе Ромберга устойчив, менингеальные симптомы отсутствуют. Тип ВНД – сильный, подвижный, уравновешенный.

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз «Лакунарная ангина» выставлен на основании:

жалоб на першение, саднение в горле, боль в горле при глотании, повышение температуры до 38,0 - 39,0 ⁰С, головную боль, слабость, разбитость, ощущение тянущей боли в мышцах конечностей;

анамнеза заболевания: больным себя считает с 08.03. 2005 года. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38⁰С, появления першения, саднения в горле, головных болей. К вечеру температура тела поднялась до 39⁰С, появились боли в горле при глотании, сначала преимущественно с правой стороны, а затем и с левой, боли в мышцах конечностей, усилились головные боли. Утром 10 марта температура тела 39⁰С, боли в горле стали более интенсивными;

эпидемиологического анамнеза: начало заболевания связывает с переохлаждением, питьем холодной воды 08.03.05 г. В течение последних двух месяцев часто болел острыми респираторными заболеваниями;

общего обследования: в зеве яркая гиперемия, отека нет. Миндалины увеличены до II ст. с обеих сторон, в устьях лакун гнойный налет. Подъязычные лимфатические узлы справа увеличены до 0,5 см, при пальпации мягкоэластической консистенции подвижные, неспаянные с окружающими тканями, безболезненные.

План дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. Анализ кала на яйца глист.

4. Биохимический анализ крови

5. Определения титра АСЛ-О, АСК, АСГ.

6. Мазок из зева

7. ЭКГ