Читайте также:
|
Я, ________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
___________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________, находясь на обследовании в приемном отделении отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства, а именно: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу вплоть до летального исхода. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются врачом)
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).
«» ____________________________ 20 года.
Ф.И.О пациента (законного представителя) _____________________________________________
Расписался в моем присутствии:
(Должность, И.О.Фамилия)
От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства и от госпитализации отказался (отказалась):
Должность, Ф.И.О. и подпись_______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________________
«» ____________________________ 20 года
История болезни
Больного: Баранова Петра Ивановича, 1955 г.р.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести;
Осложнения: ДН I, правосторонний экссудативный плеврит
Куратор: студент группы 03011010
Айдаев Ш.С.
Белгород - 2014
Паспортные данные
1. Ф.И.О.: Баранов Петр Иванович
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 59 лет
4. Адрес: г. Белгород, ул. Гагарина 5/20
5. Профессия: прораб строительной бригады
6. Дата поступления: 22.11.2014
7. Предварительный диагноз: острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония средней степени тяжести, ДН I, правосторонний экссудативный плеврит
Жалобы
При поступлении больной предъявляет жалобы на головную боль, лихорадку, озноб и потливость, боли ноющего характера в мышцах, также больного беспокоят одышка, учащенное сердцебиение, головокружение, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в грудной клетке при дыхании и кашле.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 21.11.2014, когда после работы почувствовал общее недомогание, слабость, головную боль и боли в мышцах ноющего характера. Затем ночью у больного поднялась температура до 38,5 С, появился неприятный сухой кашель. 22.11.2014 появились одышка, учащенное сердцебиение, головокружение, после чего был госпитализирован в стационар.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 73 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |