|
Читайте также: |
Пациентка принята на курацию на 8 день госпитализации.
Жалобы на момент курации: головная боль, боль в икроножных мышцах, ноющие боли в над лонной области живота.
Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, доброжелательное. Поведение больной обычное, настроение приподнятое, на вопросы отвечает адекватно, обдуманно, легко вступает в контакт с окружающими. Аппетит сохранен.
Телосложение правильное, т.е. пропорциональное соотношение туловища к конечностям, форма головы без видимых дефектов и аномалий развития, повышенного питания. Конституция ближе к гиперстеническому, т.е голова округлой формы, шея ниже средних размеров, плечи широкие, брюшной отдел, по отношению к грудному, преобладает, эпигастральный угол больше 90 градусов.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: кожные покровы бледно-розового цвета, в проходящем свете отмечется акроцианоз кистей рук, сухая, грубая, эластичная. Локальный гипергидроз подмышечных областей. На коже верхней половины груди и спины наблюдаются разнообразные элементы сыпи: пустула (гнойный пузырек), синюшно-розовые рубцы. В области плеч, живота, бедер гипертрофические липодистрофии. Фолликулит плеч, бедер, ягодиц (полиморфные пятна). Участков гипер- и депигментации не обнаружено. Сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей нет. Эндотелиальные симптомы: жгута, щипка и молоточковый отрицательные. Красный дермографизм, локализованный, срочный, стойкий. Слизистые оболочки розового цвета, без видимых высыпаний, влажные. Склера розовая, умеренно влажная. Дериваты кожи: зона роста волос не изменена, волосы темно-русые, не окрашены, блестящие. Ногти овальной формы, бледно-розовые, без патологических изменений, продольно исчерченные. Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, распределен равномерно. Толщина складок на груди 1 см, на животе 2,5 см. Эластичность сохранена. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и периферических отеков нет, т.е. сглаженности контуров нет, очертания обычные, кожа не блестит, цвет не изменен, ямки после надавливания нет.
Состояние мышечной системы: мышцы умеренно выражены, симметричны, сила одинаковая, болезненность отсутствует, уплотнений нет.
Состояние костной системы: форма черепа округлая, кости без деструктивных нарушений. Грудная клетка физиологической формы, эластичная. Суставы внешне не изменены, безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Хайропатия отсутствует.
Лимфатическая система: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Антропометрия и индексы:
Масса тела 64 кг (5 коридор). Длина тела 158 см (3 коридор). Развитие гармоничное, т.к. разброс коридоров не превышает двух.
ИМТ=26 кг/м2 – избыток массы тела (в норме 24,7 кг/м2).
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр сердечной области:
Форма грудной клетки правильная. Верхушечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. Патологической пульсации в эпигастральной области, области шеи, ярёмной ямки, сердца нет.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, d = 1,5 см, локализованный, средней силы и амплитуды. Сердечного толчка нет. Систолического и диастолического дрожания нет. На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный, 66 ударов в минуту (в норме 60-80 уд/мин).
Границы относительной сердечной тупости:
- верхняя – III ребро по левой срединно-ключичной линии;
- правая - IV м/р на 0,5 см выступая за пределы правого края грудины;
- левая - V межреберье на 1 см кнутри левой срединно-ключичной линии.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов нет.
АД по Короткову: на правой руке 110/80мм. рт. ст., на левой 110/75 мм.рт.ст.
Органы дыхания:
Дыхание через нос, свободное, отделяемого нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту (в норме до 20 в минуту). Тип дыхания грудной. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в симметричный точках.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка;
Нижние границы легких:
| Линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
| Срединно-ключичная | VI ребро | Не определяют |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
В лёгких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.
Желудочно-кишечный тракт:
Запаха из полости рта нет. Слизистая оболочка губ, щёк розового цвета, влажная; пигментации, трещин, язв, высыпаний нет. Слизистая оболочка дёсен розового цвета, налёта, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен, отпечатков зубов, отёчности нет, сосочки не изменены. Слизистая оболочка зева светло-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы, вздутия нет, не участвует в акте дыхания. Пупок втянут, венозного сосудистого рисунка нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в над лонной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Грыжевых выпячиваний, расхождений мышц брюшной стенки не определяется. Увеличенных органов и опухолевидных образований не обнаружено. Глубокую пальпацию выполнить не удалось, т.к. пациентка недавно поела. Поджелудочная железа не пальпируется. Ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см. При пальпации нижний край печени закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.
Болевые точки (Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Кача, Боаса, Яновера) отрицательны.
Симптомы (Георгиевского – Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова) отрицательны.
Стул, со слов больной, не регулярный (1 раз в три дня), оформленный.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
Эндокринная система:
Прогнозируемый конечный рост: (175+160-13/2) = 161 + 10 см, т.е. задержки роста нет.
Щитовидная железа не пальпируется.
Оценка полового развития по Таннеру: Ма4 Р4 Ах3 + регулярные, безболезненные.
Органы чувств:
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 150 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |