Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Рост 178 см. Вес 72 кг. ИМТ 22,5 кг/м². Телосложение нормостеническое. Голова правильной формы. Выражение лица обычное. Осанка правильная. Температура тела 36,5 °С.

Кожные покровы и слизистые: бледно-розовой окраски, чистые, тургор кожи и эластичность удовлетворительные. Сыпи, кровоизлияний, расчёсов нет. Ногти неизменённой формы, обычного цвета и блеска. Волосы густые. Налета на языке нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерного распределения. Имеется некоторая отечность в области левой голени.

Лимфатическая система: периферические (затылочные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) лимфатические узлы визуально и пальпаторно не определяются.

Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры удовлетворительная, умеренного тонуса, безболезненная. Костная система без видимой патологии. Болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Конфигурация крупных (плечевого, локтевого, коленного), средних (лучезапястного), мелких (межфаланговых) суставов правильная, без внешних признаков воспаления, движения активные и пассивные в суставах в полном объеме.

Эндокринная система.

Телосложение пропорциональное. Нарушения роста не выявлены. Глазные симптомы (Мебиуса, Грефе, экзофтальм отсутствуют). Щитовидная железа не видна и не пальпируется (0 степень по ВОЗ).

Дыхательная система.

Носовые ходы и слизистая носа чистая, глоточное кольцо без изменений, задняя стенка глотки розовая без признаков воспаления.

Грудная клетка симметричная, конической формы, без деформаций. Дыхание симметричное. ЧДД 22/мин.

Пальпация безболезненная. Голосовое дрожание проводится равномерно, с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига легких справа и слева 4 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижних краев легких:

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область проекции сердца визуально без патологии. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Видимая пульсация периферических артерий отсутствует.

Пальпация:верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, средней силы, высоты и резистентности, локализованный (шириной 2см).

Перкуссия:

Границы ОТС 1.Верхняя - верхний край III ребра слева от грудины.

2.Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V м/р.

3.Правая - на 1см кнаружи от правого края грудины в IV м/р.

Границы АТС 1.Верхняя - на уровне верхнего края IV pe6pa слева от грудины.

2.Левая - на 1 см кнутри от ОТС в V м/р.

3.Правая - по левому краю грудины в IV м/р.

Аускультация: в 5 классический точках выслушиваются ритмичные, глухие тоны, шумов нет. ЧСС –68 уд/мин. Пульс 68/мин. АД на правой руке 120/80 мм рт.ст. АД на левой руке 120/80 мм рт.ст.

Система органов пищеварения.

Язык обычной величины и формы, розового цвета, влажный, чистый. Аппетит умеренно снижен. Зев чистый не гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы разной интенсивности.

Ориентировочная перкуссия живота: в местах проекции кишечника отмечается тимпанический звук.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Расхождения прямых мышц и белой линии, грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Глубокая пальпация живота: болезненность в эпигастрии. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щёткина – Блюмберга отрицательные.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 10 см., мягкая, подвижная, эластическая, безболезненная, не урчит, толщиной 2,5 см., ровной поверхности. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде мягкого, гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, толщиной 3,5 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки не пальпируются. На уровне пупка пальпируется поперечно–ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Печень и желчный пузырь: нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 10-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Менделя, Керра, Курвуазье и френикус-симптом отрицательные.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется длинник селезенки – 6 см., поперечник – 4 см.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна. На перчатке следы кала черного цвета. Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. 22.03.11 однократно – стул черного цвета, оформленный.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет. При осмотре области проекции почек патологических изменений не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Нарушений походки нет.