|
Читайте также: |
Токаревой Людмилы Александровны
Клинический диагноз
Рак правой молочной железы Ст. 2 а, с.T2 Nx Mo
Сопутствующие заболевания
Гипертоническая болезнь
2 ст. 3 степени риска Хр. панкреатит ст. ремиссии
Выполнила: студентка 5 курса ЛД 4 пгр
Кудаева Ж.К.
Нальчик 2014г.
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО- Токаревой Людмилы Александровны
Дата рождения-01.11.1954
.Пол-женский
Национальность. Русская
Профессия: не работает
Семейное положение замужем
ПМЖ: Майский район ст. Александровская ул. Лезгинская 49
Дата поступления:19.03.2014. 11:00
.Дата курации:с 26.03.2014
Жалобы: на наличие опухолевого образования в наружном квадранте правой молочной железы
Anamnesis mоrbi:
Опухолевое образование в наружном квадранте правой молочной железы обнаружила около 3 месяцев назад. Не лечилась. При первичном осмотре в правой молочной железе опухоль в верхнем наружном квадранте размерами
3.5 x 2.0 плотноэластической консистенций, сосок не втянут.Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют.Выделений из соска нет. Л/у правой подмышечной области не увеличены.
Левая молочная железа без патологии.
Обследована
· Маммография от 27.02.14 Р-картина узлового образования правой молочной железы с полициклическими контурами размерами 4.7х4.4 подмышечные л/у не увеличены
· Р-графия ОГК от 04.03.14 патологий нет
· УЗИ ОБП диффузные изменения в печени хр холецистит
· УЗИ МЖ ОТ 28.02.14 справа на 10 часах гипоэхогенное образование с нечеткими контурами размером 3.5 x 2.0л/у не увеличены САправой молочной железы
· Трепан- биопсия №15821-28 инфильтрирующая карцинома
Госпитализирована в ОХО 2 для оперативного лечения
Anamnesis vitae:
. Рост и развитие было в соответствии с возрастом. Естественное вскармливание. Ходить, говорить начала соответственно возрасту. В умственном и физическом развитий не отставала. Менструации с 12 лет умеренные безболезненные 5 дней.2 беременности 2 закончились физиологическими родами менопауза с 57 лет. Перенесённые заболевания хр панкреатит, 1987 год. С45 лет страдает гипертонической болезнью.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Наследственность неотягощенная
Аллергоанамнез отягощён не переносит Контрикал реакция по типу отека Квинке, на металлы в виде крапивницы.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние пациента: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое, осанка прямая.
Температура тела: 36.7 С
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые
Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета; волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.
Череп нормальной формы, костных дефектов нет, нет болезненности при перкуссии. Позвоночник без изменений, нет болезненности при нагрузке и перкуссии остистых отростков.
Система дыхания:
Осмотр:
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки - нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, средней глубины. ЧДД=18 в минуту.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках легких. Грубого шума трения плевры нет. Экскурсия грудной клетки-.5см.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании = 84 см.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук. При топографичекой перкуссии высота стояния верхушек легких над ключицами:
Справа – 3см.
Слева – 3 см.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: 6 см.
Нижние границы левого легкого:
По l.axillaris anterior - VII ребро
media -VIII ребро
posterior- IX ребро
l.scapularis – X ребро
l.paravertebralis – остистый отросток XI грудного позвонка.
Нижние границы правого легкого:
По l. parasternalis – V ребро
l. mediaclavicularis – VI ребро
l.axillaris anterior - VII ребро
media - VIII ребро
posterior- IX ребро
l.scapularis – X ребро
Подвижность нижнего края правого легкого:
l. mediaclavicularis – 4 см.
l.axillaris media – 6 см.
l.scapularis – 4 см.
левого легкого:
l.axillaris media – 6 см.
l.scapularis – 4 см.
Аускультация:
При аускультации на симметричных участках легких выслушивается везикулярное дыхание. Над гортанью и на месте бифуркации трахеи выслушивается бронхиальное дыхание. Патологических и добавочных шумов нет.
Бронхофония одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки.
Сердечно – сосудистая система:
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Область сердца не деформирована. Сердечного горба нет, верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.
Пальпация области сердца:
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой срединоключичной линии, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутсувует. Пульсации в эпигастральной области нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» «2х молоточков» не определяются.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая- на 1 см. кнаружи правого края грудины в 4-м межреберье
Левая – на 1см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье.
Верхняя – на уровне III ребра по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему.
Поперечник относительной тупости сердца 3+8=11 см.
Конфигурация сердца - нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - левый край грудины в 4-м межреберье
Левая - на 2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье
Верхняя – на уровне IV ребра.
Ширина сосудистого пучка: 5 см.
Аускультация сердца:
Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 68 в минуту. Ритм сокращений правильный. Шумов нет.
АД на правой руке-123/9 0 мм.рт.ст.
АД на левой руке-130/90 мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания, изъязвления отсутствуют.
Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зев розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота:
Живот овоидной формы. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Перкуссия живота:
Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не выявляется, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети L. Umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см., цилиндрической формы, d=2см., плотноэластичекой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4 см., безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области 2 см в длину в виде шнура, мягкая, подвижная, эластичная. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной консистенции d=4 см.,подвижные, безболезненные. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, d=4 см., подвижного, безболезненного.
Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову-Стражеско, стетоакустичекой пальпации нижняя граница желудка определяется на 2 см. выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация живота:
Выслушивается нормальная кишечная перистальтика. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы не выявлены.
Гепатобилиарный тракт:
Перкуссия печени:
Грпаница абсолютной тупости печени:
Верхняя граница:
-по правой передней подмышечной линии – VII ребро
-по правой срединно-ключичной линии- VI ребро
Нижняя граница:
- по правой передней подмышечной линии – Х ребро
- по правой срединно-ключичной линии - край реберной дуги
- по правой окологрудинной линии-на 2 см. ниже реберной дуги
- по передней срединной линии-4 см. ниже основания мечевидного отростка.
- по левой реберной дуге - не выступает за левую окологрудинную линию.
Высота печеночной тупости:
-по правой передней подмышечной линии – 10 см.
-по правой срединноключичной линии – 9 см.
-по правой окологрудинной линии – 8 см.
Размеры печени по Курлову:
-по правой срединноключичной линии – 9 см.
-по передней срединной линии-8 см.
-по левой реберной дуге-7 см
Пальпация печени:
Печень пальпируется у нижнего края реберной дуги, край печени мягкий, ровный, сгладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчнвй пузырь не пальпируется.Болезненность в точках Боаса, Бердмана, зонах Захарьина отсутствуют. Симптомы Ортнера, Захарьина,Василенко,Мерфи, Мюсси-Геогиевского, Айзенберга I, Айзенберга II, Пекарского отрицательные. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.
Органы мочевыделения:
Осмотр:
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.
Перкуссия:
Симптом поколачивания с двух сторон отрицательный.. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках отсутствует.
Аускультация:
Сосудистые шумы над а. renalis не выслушиваются.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 76 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |