|
Читайте также: |
Клиническая история болезни
Больная: М.Н.Д. 52 года
Клинический диагноз: ОНМК по ишемическому типу в басеене СМА слева от 29.01.10 с правосторонней гемиплегией и гемигипестезией.
Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия IIIcт, 2 стадии, риск 4, СД 2 типа.
Барнаул
Жалобы
На момент курации: сам больной жалобы не предъявляет в следствии моторной афазии.
Со слов дочери: ассиметрия лица, не закрывается правый глаз, снижена чувствительность и двигательная активность в правой половине тела, нарушена речь, не может точно выговаривать слова, но окружающих понимает, периодически повышенное артериальное давление до 140-160/90-100, головокружение, тошнота, головную боль.
Anamnesis morbi
Со слов дочери: первый инсульт больной перенес 28 декабря 2009 года, после которого у него остался паралич лицевого нерва слева и затруднена речь, 29 января 2010 года больной перенес второй инсульт на фоне гипертонического криза, тогда он потерял чувствительность в правой половине тела, возникла тошнота, рвота, головокружение и головные боли, потеря сознания и был госпитализирован бригадой скорой помощи в сосудистое отделение АККБ.
Anamnesis vitae
Родилсь в 1957 году в городе Заринске, Алтайского края. В росте и развивтие от сверстников не отставал. После окончания школы получил высшее образование. На данный момент – начало трудовой деятельности с 21 года. Жилищно-бытовые условия хорошие, проживает с женой и дочерью в благоустроенной квартире. Питание полноценное 3-4 раза в день, пристрастия к определенным продуктам нет. Не курит, алкогольные напитки не употребляет.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, ангины, артериальная Диагноз: артериальная гипертония III степени 2 стадии, риск 4, был выставлен 5 лет назад.
Сахарный диабет 2 типа год назад.
Венерическими заболеваниями, туберкулезом, вирусным гепатитом никто в семье не болел.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Status praesens communis
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение больного в постели пассивное. Контактен, мышление замедленно. Нормостеник. Кожные покровы бледно-розового цвета, пролежней нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки в подреберьях - 1,5 см. Отеков нет. Периферические л/у (затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Деформаций костей и суставов не обнаружено. Наблюдается отсутствие движений в правых конечностях. В правой половине тела отмечается повышение тонуса мышц. При пальпации мышцы безболезненны.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной. Перкуторно размеры легких и подвижность их края в пределах нормы. При аускультации по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.
Левые границы сердца смещены к наружи на 1 см. Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичен.
Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 82 удара в минуту. АД - 140/90 мм рт.ст.
Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул в норме.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное. Моча светло-желтого цвета.
Признаков дисфункции желез внутренней секреции нет.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 61 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |