Anamnesis morbi.

педиатрического факультета

Балдаева Н.Ю.

Иркутск, 2014г

Общие сведения.

· Ф.И.О.: Евдокимов Сергей Владимирович

· Год рождения: 14.01.2000 года

· Возраст: 14 лет

· Национальность: русский

· Мама: Евдокимова Татьяна Михайловна, 26лет

· Дата поступления: 06.10.2014 года

· Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I типа

· Предварительный диагноз: Сахарный диабет I типа

· Диагноз клинический:

Основной: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации.

Осложнение: Постинъекциооные липодистрофии.

Сопутствующий: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза. Церебростенический синдром.

Status praesens subjectivus.

Жалобы при поступлении: жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание, плохой сон ночью и сонливое состояние днем, резкую перемену настроения со спокойностью к плаксивости, головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, повышенную потливость ладоней и одышку при физической нагрузке.

Жалобы на момент курации: общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость и повышенную потливость ладоней.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с марта 2013 года, когда появились жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, сухость во рту, жажду, чувство голода, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, резкое снижение веса (со слов ребенка похудел за 2 недели на 8 кг), плохой сон ночью и сонливое состояние днем, чувство жара и гиперемии лица. С данными жалобами обратились к участковому врачу по месту жительства, уровень гликемии составил 33 ммоль/л. Педиатром был направлен по СМП в ГУЗ ИОДКБ эндокринологическое отделение на проведение соответствующего обследования и лечения, где был выставлен DS: Сахарный диабет І типа. В настоящее время беспокоят высокие показатели сахара крови, жажда, учащенное мочеиспускание, сухость во рту, периодическое ощущение гипогликемии, головные боли, одышку, чаще после физических нагрузок. Принимает Хумалог по 30 ЕД в сутки, Лантус 18 ЕД в 22.00 ч. Суточная доза инсулина составляет 48 ЕД, меньше 1 ЕД на кг массы тела, связана с погрешностями в диете. Стационарное лечение проходит ежегодно. Периодически проходит курсовое лечение берлитион, трентал, магнитотерапия на нижние конечности. Направлен в ГУЗ ИОКБ на стационарное лечение и обследование для контроля уровня глюкозы, коррекции лечения и профилактики осложнений сахарного диабета.

A namnesis vitae.

Антенатальный период:

Ребенок от I беременности I родов. Роды срочные, в 39 недель. Роды протекали без осложнений. Профессиональных вредностей со стороны отца нет, со стороны матери нет (во время беременности не работала). Вредные привычки у отца курит с 18 лет, по 1-2 сигареты в день. Во время беременности у матери наблюдался токсикоз первой половины – тошнота, рвота. Угроз прерывания беременности не было. Наличие острых инфекционных заболеваний и прием лекарственных средств во время беременности отрицает. Информация о проведенной антенатальной профилактике рахита и анемии отсутствует. Данные о питании и режиме дня нет.Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Вес при рождении 3400г (4 коридор), длина тела 52 см (4 коридор),окружность грудной клетки 35см (4 коридор), окружность головы 34 см (4 коридор).

ФР при рождении среднее, гармоничное, мезосоматотип.

Заключение: Имеются факторы риска развития патологии: токсикоз 1 половины беременности: тошнота, рвота, пассивное курение. Умеренная биологическая отягощенность (группа риска).

Данные по перинатальному периоду отсутствуют.

Сведения о профилактических прививках:

Привита согласно национальному календарю прививок.

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год.

Индекс резистентности = 4/12 = 0,33, резистентность сниженная, кратность острых заболеваний за год = 4 раза.

Семейный анамнез: Мать- Евдокимова Татьяна Михайловна, 26лет – воспитатель в детском саду, вредных привычек нет. Отец- Митенков Максим Владимирович 28лет – инженер, вредные привычки – курит с 18 лет по 1-2 сигареты в день.

У бабушки со стороны отца сахарный диабет II типа, с 60 лет.Наличие у себя и родственников таких заболеваний как туберкулез, алкоголизм, злокачественные новообразования, мертворождения, пороки сердца отрицает.

Генеалогическое дерево:

Генеалогический индекс J = 0,25 – низкая отягощенность.

Заключение: Наследственность отягощена по эндокринологическому статусу.

Материально – бытовые условия:

Семья из 3-х человек-ребенок, мать, отец.

Семья проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире. Ребенок посещает 8А класс.

Аллергологический анамнез:

Пищевая аллергия на мед, проявляющиеся высыпаниями на лице.

Заключение: выявлены следующие факторы риска: токсикоз 1 половины беременности: тошнота, рвота, пассивное курение. Умеренная биологическая отягощенность (группа риска). ОРВИ 3-4 раза в год. Индекс резистентности = 4/12 = 0,33, резистентность сниженная, кратность острых заболеваний за год = 4 раза (часто болеющий ребенок). Генеалогический индекс J = 0,25 – низкая отягощенность, наследственность отягощена по эндокринологическому статусу, пищевая аллергия по гистамино-либераторному типу.