Читайте также:
|
История болезни
Ф.И.О. ребенка: Артебякин Александр Вадимович
Возраст: 12 лет
Дата поступления в стационар: 20.03.2014г.
Дата курации: 31.03.2014г.
Основной диагноз: Дегенеративное заболевание нервной системы, мозжечковый синдром, нарушение психо-речевого развития, симптоматическая эпилепсия.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Куратор: студентка IV курса 463 «А» группы
Федорова Динара Анатольевна
Москва, 2014 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Артебякин Александр Вадимович
Дата рождения: 01.01.2002г.
Возраст: 12 лет.
Пол: мужской
Постоянное место жительства: Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул. Журавлева, д.104, кв.33.
Дата поступления в стационар: 20.03.2014г.
Дата курации: 31.03.2014г.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы
На момент курации предъявляет жалобы на периодические головные боли, шаткость походки, спотыкание при ходьбе, снижение зрения, памяти, успеваемости, на быструю утомляемость и нарушение мелкой моторики. Ранее жалобы на редкие эпилептические приступы – адверсивные с поворотом головы и глаз, как фебрильные так а афебрильные, в настоящее время не отмечаются.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Заболел остро. В 5 лет на фоне гипертермии произошел эпилептический приступ с поворотом головы и глаз вправо, падением и остановкой дыхания, длительностью до 2 минут. В 7 лет – повторный приступ. Был назначен препарат депакин-хроно 300 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. В 8 лет – повторный приступ на фоне полного здоровья. Назначен финлепсин. Отсутствие приступов 4 месяца. Повторные приступы при засыпании. Замена финлепсина на депакин-хроно 300 мг 2 раза в день (25 мг/кг/сутки). В 2010 г. поставлен диагноз: симптоматическая эпилепсия. С 2011 г. ремиссия приступов, при прогрессирующем ухудшении памяти, внимания, усиление атаксии. Наблюдается в РДКБ с 2013 г. в отделении медицинской генетики. Поступил повторно в РДКБ для контрольного обследования и лечения.
История жизни (Anamnesis vitae)
Мать - 34 года, заболевания: нет.
Отец - 37 лет, заболевания: нет.
Наследственность: не отягощена.
Доношенный: да.
Ребенок от первой беременности, которая протекала на фоне хронической фето-плацентарной
недостаточности. Угроза прерывания на сроке 26 недель. Роды в срок, самостоятельные, с тугим обвитием пуповины вокруг шеи.
Вес при рождении 2886 г, рост 49 см. Оценка по шкале Апгар 3/7баллов. Асфиксия в родах.
Травмы: асфиксия.
Врожденные аномалии: врожденная аномалия мозжечка.
Заболевания, перенесенные в период новорожденности: Острая асфиксия тяжелой степени, пеерведен в ОРИТ, ИВЛ 5 суток, далее получал лечение в отделении патологии новорожденных около 1,5 месяцев. Выписан с диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение нервной системы средней степени. Задержка внутриутробного развития плода, симметричный тип. Гипотрофия 1 степени.
Развитие ребенка: по возрасту до 5 лет, далее задержка психо-моторного и речевого развития.
Контакт с туберкулезным больным в семье: нет.
Туберкулиновые пробы: реакция Манту 2012 г.- положительная, 14 мм.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина, геморрагический васкулит в 2010 г.
Профилактические прививки: по возрасту.
Аллергологический анамнез: нет.
В контакте с инфекционными больными (туберкулёзом, гепатитом, герпесом, сифилисом, ВИЧ-инфицированными и др.) не состоял. Контакты с инфекционными больными в последние 2 – 3 недели не отмечались.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 69 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |