Читайте также:
|
1. Страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется “снизу”.
2. Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.
3. При обязательном страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи. Часть средств территориальные фонды перечисляют Государственный (или Федеральный) фонд ОМС.
4. Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные власти выступают в качестве страхователей неработающей части населения, проживающего на этой территории (т.е. финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета).
5. Система страховой медицины предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенных слоев населения.
6. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип “Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного”.
Таким образом, поступления страховой медицины складываются из следующих источников:
1) средств, идущих на ОМС из Федерального (или Государственного) и территориальных фондов ОМС, средств организаций добровольного медицинского страхования (ДМС) и бюджетных ассигнований.
2) В свою очередь, средства, поступающие в Федеральный (или Государственный) фонд ОМС состоят из: части страховых платежей хозяйствующих субъектов, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ ОМС, доходов от использования временно свободных денежных средств (за счет инвестирования в государственные ценные бумаги, банковские депозиты, ценные бумаги акционерных обществ, валютные ценности в соответствии с валютным регулированием, на условиях возвратности и прибыльности) и других поступлений.
3) Доходы территориальных фондов ОМС складываются из: части страховых платежей хозяйствующих субъектов, бюджетных средств, поступающих на ОМС неработающего населения, доходов от использования временно свободных денежных средств, финансовых средств, взыскиваемых в регрессном порядке, и других поступлений, не запрещенных действующим законодательством.
4) Доходная часть организаций, занимающихся добровольным медицинским страхованием (ДМС), складывается из следующих поступлений: страховых премий по договорам страхования, доходов от инвестирования временно свободных денежных средств в ценные бумаги и иных поступлений.
5) В свою очередь, бюджетные средства состоят из: ассигнований из местных бюджетов на ОМС неработающего населения, ассигнований федерального (или государственного) бюджета на выполнение республиканских (областных, региональных) программ ОМС, а также могут включать в себя другие виды целевых разовых расходов.
Каковы механизмы организации контроля качества оказания медицинской помощи при разных видах страхования (на примере обязательного медицинского страхования)? В чём состоят функции страховых медицинских организаций в организации контроля объема и качества медицинской помощи?
Контроль объемов и качества медицинской помощи, оказываемой при обязательном медицинском страховании (ОМС) является обязанностью страховых медицинских организаций (СМО) и направлен на обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.
СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:
1. организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;
2. контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;
3. организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;
4. анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций;
5. предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций;
6. изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
7. обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;
8. информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;
9. представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.
В целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи договор, заключаемый медицинской организацией со СМО, должен предусматривать, что медицинская организация на время проведения экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 87 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |