Читайте также:
|
Кровотечение в последовом периоде могут быть обусловлены: нарушением отделения плаценты и выделения последа из матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: при плотном прикреп-и плаценты ворсины хориона проникают из поверх-го губчатого слоя в глубокий базальный слой децидуальной оболочки, приращение плаценты внедрение ворсин хориона происходит в мышечный слой. Клиника. Ведущим симптомом является кровотечение,обычно возникающее в 3 периоде родов.Оно может отсутствовать,если плацента ещё не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Д-ка этих двух форм патолог-го прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с затруднением удаётся отделить её целиком, в случаях приращения плаценты- необходимо удалять матку. Лечение. Ведение последового периода прежде всего будет определяться отсутствием или наличием кровотечения.В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин(без кровотечения)и безуспешного применения тономоторных средств(окситоцин, метилэргометрин) следует приступать к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В случае, когда кровопотеря достигает 250-300мл и при отсутствии признаков отделения плаценты необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. При невозможности удаления плаценты, следует немедленно приступить к лапаротомии и удалению матки.
74.кровотечение в раннем послеродовом периоде.основные причины,диагностика,лечение. Могут быть обусловлены:1) задержкой части плаценты в полости матки;2) гипотонией или атонией матки;3) гипо- и афибриногенемией;4) разрывом матки. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипото-ния матки. Атония матки —чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков.Матка дряблая, сокращения её редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением.При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат её не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители.Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь вытекает часто широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.Если кровотечение будет продолжаться, быстро развивается коллапс и может наступить смерть.При гипо- и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков.В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в раннем и послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови.Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку, Через 2—3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина.При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:1) опорожнение мочевого пузыря катетером;2) введение сокращающих матку средств;3) легкий массаж матки через брюшные покровы;4) лед на низ живота. Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока.При наружном расположении электродов (на область матки и крестец) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов — 1000 В чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий — несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок с обеих сторон.При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.Выбор метода операции зависит от места прикрепления плаценты. В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки маткй показана экстирпация матки.Прикрепление плаценты в Теле матки требует проведений такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.Методы лечения кровотечений. Связанных с Гипо- и афибриногенемией:1. Внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5% растворе глюкозы (основной метод).2. Переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора.3. Переливание сухой-плазмы; растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л.4. Внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза.5. Внутривенное капельное введение 10—20 мл 1,% раствора протаминсульфата.
75Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в первые часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяжения матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, предшествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухолей (миома).
Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В других случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего периода родов. Основной симптом — непрекращающееся кровотечение из половых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-ногенемического.
Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь алого цвета, тонус матки остается хорошим.
Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечение возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер (если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае продолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижать аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убедиться в его целости.
После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероприятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этого производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закисно-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), продолжают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, направленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезаменителей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важных органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко осложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-пельно), производят переливание теплой
76.патогенез акушерского геморрагического шока. Клиническая диагностика. Геморрагический шок (ГШ) является основной и
непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,предлежание плаценты;кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);повреждения сосудов параметральной клетчатки с формиванием больших гематом.У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза соматических
заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии,сосудистых аллергических поражениях, н достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек. ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям., при ГШ имеют место синдромы полиорганной недостаточности.
ПАТОГЕНЕЗ. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце.Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол,изменяются реологические свойства крови (агрегацияэритроцитов "сладж" - феномен).В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку,который подразделяется на следующие фазы:- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах- фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;- фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);- фаза необратимого шока.В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.КЛИНИКА ГШ определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС.Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение,жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульса снижение АД, одышку, цианоз.
По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозноедавление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов иучащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферическихартериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия.Анурия. Диагностика ГШ несложна.Сущесвуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери: колориметрический, гравиметрический,электрометрический, гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина игематокрита.Непрямые методы: оценка клинических признаков, измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом,определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Ориентировочно объем кровопотери может
быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).
77.принципы интенсивной терапии геморрагического шока. Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и немедленной.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).
Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен хранения превышать 60-70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст.
коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.
Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.
Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).
Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие).
Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).
Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез). Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации. МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ Манипуляции: 1.Катетеризация центральной вены.2.Ингаляция yвлажненного кислорода.3.Контроль диуреза.4.Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств(окситоцин,метилэргометрин).5.Развертывание операционной. Обследование:1) Обязательное:-Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.-Диурез.-ЦВД. 2) При стабилизации состояния:-R-графия легких.-ЭКГ.-КЩС и газы крови. Медикаментозная терапия: 1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.2. Восполнение кислородной ёмкости крови: эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей. 3.Ингибиторы протеаз4. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.5. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.6. Актовегин 10-20 мл в/в.7. Антигистаминные препараты.8. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения. Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке: кровопотеря более 30 мл/кг;коагулопатическое кровотечение;артериальная гипотония более 30 мин;повторные операции по поводу остановки кровотечения;при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).
С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*1012, гематокрит в пределах 30%), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 111 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |