Читайте также:
|
 |  |
Дата __________________________________
Число месяц год Фамилия, инициалы год рождения
1. Как Вы оцениваете Ваше ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ? (отметьте знаком V)
очень хорошо неудовлетворительно ____________________
удовлетворительно затрудняюсь ответить (что Вас беспокоит?)
2. Какое у Вас кровяное давление? (отметьте знаком V)
нормальное повышенное пониженное не знаю
3. Какие БОЛЕЗНИ Вы перенесли в прошлом или болеете в настоящее время? (отметьте знаком V)
сахарный диабет гипертония
инфекционный гепатит сифилис
болезни крови СПИД
гемофилия
инфаркт другие _______________________________
опухоль _____________________________________
эпилепсия (указать)
4. Принимаете ли Вы какие-либо ЛЕКАРСТВА в настоящее время?
Если «да», то какое лекарство ______________________
(да/нет)
5. Принимаете ли Вы наркотики в настоящее время? (да/нет)
Принимали ли вы наркотики в прошлом?
6. Были ли у Вас случаи АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ?
(да/нет)
Если «да», то на какие лекарства? _______________________________________
(укажите лекарства или вещества)
Были ли у Вас случаи обморока на приеме у стоматолога?
Были ли у Вас случаи обморока на приеме у других врачей?
(да/нет)
Если «да», то укажите подробности _____________________________________
7. Как Вы оцениваете состояние Ваших зубов?
отличное хорошее удовлетворительное
плохое очень плохое не задумывался
затрудняюсь ответить
8. Как часто Вы посещаете стоматолога?
не посещал(а) более 2 раз в год
реже 1 раза в год только в случаях
1–2 раза в год острой необходимости
9. Как часто Вы чистите зубы в настоящее время?
3 раза в день реже чем 1 раз в нед. несколько раз в нед.
1 раз в день 2 раза в день не чищу
10. Какой зубной пастой Вы чистите зубы? (напишите название)
_________________________________________________________________
11. Какие из перечисленных ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ средств для здоровья зубов Вы применяете?
(да/нет) Если «да», то сколько лет
препарат фтора внутрь
препарат фтора местно
гигиенические зубные пасты
фторсодержащие зубные пасты
другие средства ________________________________
(укажите какие)
12. Верите ли Вы в возможность предупредить зубные болезни?
(да/нет)
13. Как часто Вы кушаете?
до 3 раз в день 4 раза в день 5 раз в день
более 5 раз в день не считал(а)
14. Любите ли Вы СЛАДОСТИ? (отметьте знаком V)
да нет не могу определиться
Какие сладости из перечисленных Вы предпочитаете?
сахар мороженое торт
конфеты пирожные сладкие напитки
сникерсы печенье другое __________________
15. Курите ли Вы? (да/нет)
Если «да», то укажите на протяжении скольких лет?
Примерное количество сигарет в день?
16. Употребляете ли Вы крепкий АЛКОГОЛЬ? (да/нет)
Если «да», то как часто? Реже, чем 1 раз в неделю
1–3 раза в неделю
ежедневно
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 76 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |