Читайте также:
|
При выраженном дефиците поступления нутриентов первоначально наблюдается длительная фаза компенсации, когда эндокринно-метаболические механизмы обеспечивают защиту висцерального пула белка и мобилизуют для энергетических нужд жиры и белки соматического пула (жировой ткани и скелетных мышц).
В условиях преимущественно энергетического дефицита развивается маразм.
Если опережающими темпами развивается белковая недостаточность (на фоне обеспечения энергетической ценности неполноценного питания с помощью углеводов), то компенсация может с самого начала оказаться недостаточной в отношении сохранения висцерального белка. В этих случаях развивается квашиоркор. При этом декомпенсация наступает раньше, показатели выживаемости больных снижаются.
Основные клинические признаки недостаточности питания
Синдром прогрессирующей потери массы тела.
Астеновегетативный синдром.
Стойкое снижение профессиональной работоспособности.
Морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, супрессия желудочного и кишечного сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз).
Циркуляторная лабильность.
Иммунодефициты.
Полигиповитаминозы.
Синдром полигландулярной эндокринной недостаточности.
У детей с БЭН, кроме снижения массо-ростовых показателей, отмечается повышенная возбудимость, дефицит внимания, тревожность, нарушение социальных контактов. У взрослых пациентов с БЭН наблюдается уменьшение массы тела, которое могут маскировать отеки. Они становятся апатичными, быстро устают, у них повышена чувствительность к холоду, наблюдается длительное заживление ран.
Клинические симптомы маразма
Прогрессирующее похудание.
Истощение и атрофия подкожного жирового слоя и мышц.
Задержка роста, втянутый живот.
Апатия и раздражительность.
Сухая, бледная, холодная кожа с коричневыми пятнами пигментации.
Сухие, тусклые, тонкие волосы.
Могут возникать переломы костей.
Ахлоргидрия и понос.
Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.
Клинические симптомы квашиоркора
Распространенные отеки (анасарка), асцит.
У больных лунообразное лицо, вздутый живот.
Апатия и раздражительность.
Отсутствие аппетита.
Пятнистые участки депигментации кожи («эмалевый или чешуйчатый дерматоз»), эритема.
Истончение и обесцвечивание волос. На волосах и ногтях обнаруживаются полоски обесцвечивания (симптом флага). Волосы светлеют и приобретают рыжеватый оттенок, становятся ломкими, легко выпадают.
Гепатомегалия.
Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.
Диагностика
БЭН можно заподозрить, если у пациента снижен вес, имеется задержка роста, наблюдаются расстройства поведения: раздражительность, социальная дезадаптация, тревожность, дефицит внимания.
Цели диагностики
Установить форму БЭН (маразм, квашиоркор).
Установить причины, которые привели к развитию БЭН (первичной или вторичной).
Выявить осложнения.
Методы диагностики
Сбора анамнеза
При сборе анамнеза необходимо выяснить состав пищевого рациона пациентов и стереотипы питания, а также выявить наличие хронических заболеваний (при подозрении на вторичную БЭН).
Физикальное исследование
Оценка антропометрических параметров. Подробнее: Оценка состояния питания.
Самым простым и доступным методом диагностики нутриционного статуса являются взвешивание больных и данные анамнеза о потере массы тела. Уменьшение антропометрических параметров характерно преимущественно для БЭН по типу маразма.
Оценка дефицита массы тела.
Оценка дефицита массы тела производится по следующим критериям: отклонение в пределах от 10 до 20% - легкая степень, от 20 до 30% - средняя, 30% и более - тяжелая степень недостаточности питания.
Потеря массы тела считается выраженной, если величина отклонения фактической массы тела от обычной составляет за неделю более 2%, за месяц - более 5%, за три месяца - более 7,5%, за шесть месяцев - более 10%. К факторам риска развития недостаточности питания относится потеря массы тела на 10% от исходной в течение 2-3 мес.
Оценка индекса массы тела. Подробнее: Индекс массы тела.
В норме ИМТ составляет 19–24.
При маразме ИМТ снижен, при квашиоркоре может находиться в пределах нормы или повышаться.
Измерение толщины кожно-жировой кладки над трицепсом (КЖСТ).
Измерение производят трижды (на нерабочей руке) и оценивают среднюю величину из трех измерений. Среднюю величину сравнивают со стандартом: величина менее 90% стандарта указывает на снижение содержания жира в организме.
Это исследование позволяет получить представление об объеме жировой ткани в организме. Для маразма характерны низкие значения КЖСТ, при квашиоркоре КЖСТ может соответствовать норме или превышать нормальные значения.
Определение окружности мышц плеча (ОМП).Подробнее: Антропометрические параметры.
ОМП на нерабочей руке рассчитывают по формуле:
ОМП = ОП (в см) - 0,314 х КЖСТ (в мм), где ОП – окружность плеча на уровне средней трети.
С помощью ОМП можно оценить состояние скелетных мышц, истощение массы которых может наблюдаться при белково-энергетической недостаточности.
У детей до 3 лет необходимо производить измерение массы тела, роста, окружности головы.
У детей до 2 лет увеличение роста менее чем 5 см/год может свидетельствовать о недостаточности питания.
Лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные методы оценки нутриционного статуса характеризуют висцеральный пул белка, состояние кроветворения и иммунитета. Инструментальные исследования проводятся для выяснения причин вторичной БЭН: рентгенография грудной клетки, эндоскопические исследования ЖКТ, взятие биопсии и морфологическое изучение биоптатов.
Общий анализ крови.
При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная мегалобластная анемия, витамина В 12 – мегалобластная анемия, железа - железодефицитная анемия.
Биохимический анализ крови.
При квашиоркоре выявляются: гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия, гипоальбуминемия, снижение уровней трансферрина, ретинолсвязывающего протеина, ЛПОНП и ЛПНП. При маразме обнаруживаются: повышение ЛПОНП, в финальной стадии – гиперкалиемия.
Оценка висцерального пула белков.
Производится путем определения уровня альбумина и трансферрина сыворотки крови. Уровень альбумина менее 3,5 г/дл и трансферрина менее 200 мг/дл свидетельствует о белковой недостаточности и служит диагностическим критерием квашиоркора.
Иммунологические исследования.
Необходимо определять абсолютное число лимфоцитов, так как при белково-энергетической недостаточности наблюдаются нарушения иммунитета. При квашиоркоре отмечается снижение показателей Т- и В-лимфоцитов; при маразме – Т-лимфоцитов.
Фактором, подтверждающим иммуносупрессию, служит кожная проба с микробными антигенами, отражающая реакцию гиперчувствительности замедленного типа.
Диагностическим критериями БЭН являются: снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 2000 в 1 мкл и размеры папулы (оцениваемые через 48 часов) менее 10 мм.
Эндокринологические исследования.
При квашиоркоре отмечаются высокие уровни альдостерона, кортизола и соматотостатина в плазме крови, низкие показатели инсулина.
При маразме увеличиваются уровни глюкокортикоидов, глюкагона и соматостатина, снижаются значения тиреотропина и трийодтиронина.
Анализы мочи - клинический и биохимический, проба Реберга.
При БЭН отмечается повышение экскреции креатинина, которое при маразме выражено в большей степени.
Стандартная экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин. Существует тесная корреляционная связь между суточной экскрецией креатинина с мочой и «тощей» (кости и мышцы) массой тела (ТМТ), для вычисления которой предложена формула: ТМТ (кг) = 0,029 + креатинин (мг/сут) + 7,39.
Анализы кала.
Если у пациентов диарея, которая не устраняется на фоне лечения, то необходимо исследовать кал на наличие паразитов.
Биопсия кожи.
Впервые исследование биоптатов кожи у 20 детей с БЭН было выполнено в 1989 году. Обнаруживалась гипотрофия рогового слоя эпидермиса разной степени выраженности и атрофия зернистого и шиповатого слоев. В базальном слое выявлялся меланин, количество коллагена и эластичных волокон было снижено.
При квашиоркоре уменьшалась доля растущих волосяных фолликулов, в которых обнаруживались признаки атрофии. У больных маразмом большая часть волосяных фолликулов находилась в стадии покоя.
Лечение
Цели лечения белково-энергетической недостаточности
Восполнение потерь белка, энергии и микроэлементов.
Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
Борьба с инфекцией.
Предотвращение рецидивов и осложнений белково-энергетической недостаточности.
Этапы лечения белково-энергетической недостаточности
Лечение БЭН проводится в несколько этапов.
На первом этапе лечения корригируются нарушения водно-электролитного баланса: восполняются потери калия, магния, кальция, нормализуется КОС. Проводится терапия инфекций.
На втором этапе производится медленное восполнение запасов белка, энергии и микроэлементов.
Методы лечения белково-энергетической недостаточности
Лечение белково-энергетической недостаточности заключается в коррекции водно-электролитного дефицита, назначении искусственного (энтерального или парентерального) питания.
Для лечения БЭН применяются мономерные электролитные смеси, элементные и полуэлементные смеси, полимерные сбалансированные смеси и модульные смеси.
Мономерные электролитные смеси используются при приготовлении солевых растворов для энтерального введения. Они предназначены для восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержания водно-электролитного баланса организма. Эти смеси применяются на самом начальном этапе зондового питания при выраженных расстройствах функций пищеварения и всасывания (мальдигестии и мальабсорбции).
Элементные и полуэлементные смеси применяются при резко выраженных расстройствах переваривающей и всасывающей функций пищеварительной системы.
Полимерные сбалансированные смеси содержат все основные нутриенты, представленные полимерами, в оптимальных (сбалансированных) соотношениях, соответствующих (в суточном объеме смеси) потребностям организма во всех макро- и микронутриентах.
Модульные смеси для энтерального питания содержат преимущественно один из нутриентов (белок, липиды, углеводы).
Лечение БЭН легкой и средней степени тяжести
При БЭН легкой и средней степени тяжести следует устранить возможные причины этого состояния.
Суточный приход белков и энергии увеличивают (в соответствии с идеальным весом) для ликвидации их дефицита.
Взрослым пациентам назначается 1 г белка в составе 30 ккал на 1 кг массы тела. Всем больным назначают поливитамины.
Проводят также лечение и профилактику дефицита минеральных веществ (в том числе микроэлементов) для предупреждения угрожающих жизни гипокалиемии, гипомагниемии, гипофосфатемии.
Если больной способен принимать пищу и глотать, достаточно самостоятельного питания. При снижении аппетита или в отсутствие зубов дополнительно назначают жидкие питательные смеси для самостоятельного или зондового питания.
Лечение БЭН тяжелой степени
При тяжелой белково-энергетической недостаточности лечение таких больных затруднено по нескольким причинам:
Заболевания, вызывающие БЭН, протекают тяжело, их труднее лечить.
БЭН сама по себе может препятствовать излечению от вызвавшего ее тяжелого заболевания.
Поступление пищи через ЖКТ приводит к диарее из-за атрофии слизистой и дефицита ферментов кишечника и поджелудочной железы.
Необходимо устранять сопутствующий дефицит других компонентов пищи (витаминов, незаменимых минеральных веществ, микроэлементов).
При тяжелой БЭН питательные смеси назначаются уже на этапе коррекции нарушений водно-электролитного баланса. При необходимости больные получают питание через зонд или парентерально.
Лечение БЭН у детей
У детей выздоровление наступает в течение 3-4 мес.
Если у ребенка диарея, то необходимо сделать перерыв в кормлении на 24-48 часов. После этого проводится регидратация.
Показано питание лечебными смесями. Число приемов пищи должно быть 6-12 в день, небольшими порциями, до 100 мл.
В течение первой недели энергетическая ценность пищи должна составлять 120-150 ккал/кг/сут, количество белка – 4 г/кг/сут.
Через 4 недели ребенка можно начинать кормить твердой пищей (яйцами, фруктами, мясом), в рацион добавлять цельное молоко. В диете продукты, содержащие белок, должны составлять 16%, жир – 50%, углеводы – 34%.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 87 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |