Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ФОРМЫ

СЕПСИС

После установления диагноза сепсиса разрабатывается программа лечения. Прежде всего, это касается питания ребенка, учитывая наличие у него диспепсических расстройств.

1. Вскармливание грудное, если молоко матери стерильное. Во всех других случаях вскармливание адаптированными, лучше кисломолочными, смесями.
а) количество кормлений 8-10 раз в сутки (по 50 мл), каждые 2-2.5 часа. Водная нагрузка - до 150-200 мл дробно между кормлениями кипяченой водой.
б) после купирования диспепсического синдрома быстрый переход на физиологический ритм питания.

2. Борьба с инфекцией:
антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности, если она определена или комбинированная терапия 2 антибиотиками (полусинтетические пенициллины + аминогликозиды или цефалоспорины 3-4 поколения + амигликозиды); дозы в 2 раза выше терапевтических (септические); частота введения максимальная с учетом фармакокинетики для данного препарата (на уровне полураспада концентрация антибиотика должна быть бактерицидной); путь введения внутривенный (большие дозы антибиотиков не всасываются из мышц и не создается бактерицидная концентрация). Длительность по необходимости (2-3 курса).

3. Патогенетическая терапия:
а) инфузионная терапия с целью дезинтоксикации (борьба с инфекционно-токсическим шоком), коррекции метаболических расстройств (борьба с метаболическим тканевым ацидозом, электролитными нарушениями), улучшение гемодинамических показателей (ликвидирование симптомов централизации кровообращения), купирование ДВС-синдрома:

свежезамороженная плазма,

плазмозаменители,

поляризующая смесь,

кристаллоиды,

ККБ, витамины, препараты, стабилизирующие сосудистую и мембранную проницаемость.

4. Пассивная иммунизация:

гипериммунные плазмы внутривенно капельно каждые 3-4 дня.

анатоксины,

антитоксические сыворотки.

иммуноглобулины внутривенно, капельно.

Следует отметить, что иммунизировать вакцинами в этом состоянии нельзя, так как ребенок не может в этой ситуации синтезировать антитела.

5. Санация очагов инфекции (об этом сказано ранее).

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

До наступления беременности - санация очагов инфекции.

Постоянное наблюдение беременной с коррекцией выявленных нарушений (токсикозы, вирусные и бактериальные заболевания и др.).

Профилактика инфекции в роддоме.

Отказ от бесконтрольного назначения антибиотиков.

Тщательный уход за ребенком в неонатальном периоде. Лечение больного ревматизмом или даже при подозрении на ревматизм следует осуществлять в стационарных условиях. В острую фазу заболевания обязательно назначают постельный режим. Длительность постельного режима зависит от активности патологического процесса и степени поражения сердца. В случаях быстрого снижения актив­ности и отсутствии или незначительном поражении сердца (критерием в дан­ном случае может служить наличие или отсутствие кардиомегалии) постель­ный режим продолжается около месяца. При выраженных изменениях со стороны сердца и всегда при поражении клапанного аппарата или недоста­точности кровообращения П-Ш степени постельный режим продолжается шесть, а иногда и более недель. Расширение режима проводят постепенно, под контролем функциональных проб. Уже со 2-3-й недели больным назначают лечебную физкультуру. Для детей особое значение следует придавать пра­вильной и интересной организации досуга (книги, настольные игры и т. д.).

При обычных формах ревматизма больные не нуждаются в специальной диете. В случаях назначения гормональной терапии в пищу включают продукты, содержащие большое количество калия (картофель, капуста, фрукты, овсяная и гречневая каши, творог и др.).

При наличии недостаточности кровообращения рекомендуют специаль­ную диету (ограничение жидкости и соли, разгрузочные дни и др.).

Медикаментозная терапия больного направлена на два основных звена патогенеза — инфекционный агент и аллергическую (иммунопатологичес­кую) реакцию.

Стрептококк сохраняет высокую чувствительность ко многим антибиоти­кам, однако предпочтение должно быть отдано пенициллину. При поступле­нии назначают 7-10-дневный курс парентерального введения пенициллина в дозах 20 000-50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. После окончания курса вводят бициллин-5 или бициллин-1 каждые три недели в дозах для дошколь­ников (первый раз — 750 000 ЕД, второй — 600 000 ЕД), для Школьников в два раза больше. В случае непереносимости пенициллина (аллергические ре­акции) назначают эритромицин.

При высокой активности и значимом поражении сердца (кардиомегалия, клапанные поражения) для воздействия на аллергическую (иммунопатоло­гическую) реакцию при ревматизме наиболее часто используют совместное применение глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных пре­паратов. При данном заболевании наилучшим сочетанием является исполь­зование преднизолона и ацетилсалициловой кислоты. Доза преднизолона за­висит от активности процесса: при умеренной активности достаточны дозы 0,5 мг на 1 кг массы тела, в случаях высокой активности дозы увеличивают до 1 или даже 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Снижение дозы при хорошем эф­фекте (уменьшении клинической и лабораторной активности) проводят в среднем через каждые 10 дней по 5 мг. Другие глюкокортикоидные препара­ты (дексаметазон, триамсинолон и др.) по сравнению с преднизолоном пре­имуществ не имеют.

Негормональные противовоспалительные препараты назначают обычно параллельно гормональным — ацетилсалициловая кислота в дозе 50-70 мг на 1 кг массы тела в сутки, но не более 2 г. Использование при ревматизме таких противовоспалительных препаратов, как бутадион, реопирин, бруфен и другие, особых преимуществ не имеет. В последние годы в ревматологии стали применять такие высокоэффективные противовоспалительные препа­раты, как метиндол (индометацин) и вольтарен. Они могут быть использова­ны.При лечении ревматизма в дозах 1-3 мг на 1 кг массы тела в сутки как самостоятельно, так и в сочетании с гормональными препаратами.

В случаях незначительного поражения сердца и умеренной активности процесса гормональную терапию можно не назначать и лечение ограничивать противовоспалительными препаратами, доза которых может быть несколько повышена. Противовоспалительные препараты, в том числе и гормональные, обычно имеют небольшую эффективность при вялом течении процесса и ма­лой активности. В таких случаях можно использовать препараты хлорохино- вого ряда (резохин, делагил, плаквинил) из расчета 5-10 мг на 1 кг массы тела в сутки длительно.

Параллельно основной терапии назначаются витамины per os (дозы аскор­биновой кислоты рационально увеличить), при применении высоких доз гор­мональных Препаратов (1 мг на 1 кг массы тела и выше) препараты калия, сердечные средства используют только при наличии недостаточности крово­обращения.

При назначении вышеизложенной терапии побочные явления наблюдают исключительно редко, самым грозным из осложнений следует считать язвен­ное поражение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта (контроль— реакция Грегерсена). Некоторое повышение веса больных быстро проходит после снижения доз гормональных препаратов.

В стационаре больной находится приблизительно 1,5-2 мес, после стацио­нара его направляют на 2-3 мес для этапного лечения в местный санаторий.

Прогноз. Несмотря на то, что ревматизм в настоящее время протекает более доброкачественно, чем в предыдущие годы, прогноз при этом заболевании серьезен и определяется, прежде всего, исходом поражения сердца. После первой ата­ки у 10- 15% детей формируется порок сердца, после повторных атак этот про­цент значительно выше. Относительно менее благоприятны крайние вариан­ты активности ревматизма — очень высокая и минимальная активность, также неблагоприятным признаком можно считать появление недостаточности кро­вообращения во время атаки ревматизма. Большое значение для прогноза имеет своевременно назначенная терапия и последующая профилактика. В настоящее время можно считать установленным, что адекватная терапия, назначенная в первые три дня со времени возникновения атаки, практически гарантирует ребенка от значимых сердечных поражений.

Профилактика. Несомненно, что основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принадлежит участковым врачам, поскольку именно они, как правило, первыми сталкиваются с этими больными. Принципиально важным является положение, что правильное ведение стрептококковой инфекции, начатое не позднее третьего дня от ее начала, практически гарантирует ребен­ка от заболевания ревматизмом. Различают первичную и вторичную профи­лактику ревматизма. Под первичной профилактикой понимают комплекс ме­роприятий, уменьшающих возможность стрептококкового инфицирования, а в случаях возникновения стрептококковой инфекции — своевременное ее лечение. Лечение острых стрептококковых заболеваний проводят антибио­тиками в течение 10 дней. Наиболее целесообразным является введение пе-, нициллина внутримышечно в дозе 30 000-50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут­ки с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000-1 500 000 ЕД. При невозможности внутримышечного введения пенициллина для лечения ост-) рых стрептококковых заболеваний может быть использован феноксиметил-пенициллин (в той же дозе, как для внутримышечного введения) или другие препараты пенициллинового ряда. При непереносимости пенициллина мо­гут быть назначены другие антибиотики, причем предпочтение отдают груп­пе макролидов — эритромицин (30 000-50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки) продолжительностью 10 дней.

Параллельно с антибактериальной терапией рекомендуют назначать про­тивовоспалительные препараты — ацетилсалициловую кислоту или другие препараты этой группы (метиндол, бруфен и др.) в половине терапевтичес­кой дозы сроком 7-10 дней.

Диспансерное наблюдение. После окончания стационарного и санаторного лечения больной ревма­тизмом поступает под наблюдение детского кардиоревматолога. На всех боль­ных заводят контрольную карту диспансерного наблюдения (учетная форма № 30). Необходимо подчеркнуть, что ребенка, перенесшего атаку ревматиз­ма, независимо от характера самой атаки, наблюдают постоянно до достиже­ния им подросткового возраста и перевода во взрослую поликлинику.

Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма при­дают правильно проводимой вторичной профилактике ревматизма.

Больным, перенесшим первичный ревматизм без признаков клапанного по­ражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым течением с тщательно санированными очагами хронической инфекции или при их отсутствии, должны проводить круглогодичную бициллиномедикаментозную профилактику продолжительностью 3 года. Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапанными поражениями, хорею с затяжно-вялым и непрерывно рецидивирующим течением, а также всем больным с возврат­ным ревмокардитом с пороком или без порока сердца и с очагами хроничес­кой инфекции, профилактику проводят в течение 5 лет.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профи­лактики ревматизма можно считать круглогодичную бициллиномедикаментозную профилактику (сезонная профилактика, используемая ранее, приме­няться не должна). Круглогодичную профилактику осуществляют с помощью бициллина-1 или бициллина-5 (оба препарата обладают примерно равной эффективностью). Бициллин-1 вводят внутримышечно детям дошкольного возраста в дозе 600 000 ЕД один раз в две недели, детям школьного возраста—в дозе 1 200 000 ЕД один раз в месяц. Бициллин-5 применяют у до­школьников в дозе 750 000 ЕД, у школьников — 1 500 000 ЕД, кратность вве­дения та же, что и бициллина-1.

В период возникновения ангин, обострений хронического тонзиллита, фарингита, синусита, повторных острых респираторных заболеваний всем больным ревматизмом, несмотря на получаемую профилактику, назначают 10-дневное лечение антибиотиками в сочетании с противовоспалительными средствами — так Называемая текущая профилактика ревматизма по методи­ке, описанной в разделе «первичная профилактика».

Индивидуальная непереносимость препаратов пенициллина является аб­солютным противопоказанием к назначению инъекций бициллина и, по сути дела, единственным противопоказанием для проведения вторичной профи­лактики ревматизма. Таким больным профилактику ограничивают текущей профилактикой с использованием вместо пенициллина другой антибактери­альной терапии.

В плане профилактических мероприятий важным является санация очагов хронической инфекции, причем у больных, перенесшим ревматизм, предпочти­тельнее применять радикальные методы санации. Кроме того, для профилак­тики используют санаторные, климатические факторы, занятия физкультурой (при отсутствии противопоказаний), рациональное питание. Профилактичес­кие меры резко снижают заболеваемость и рецидивирование ревматизма.

Диагноз

Наиболее важны для диагностики результаты осмотра — обнаружение бо­лезненности при пальпации в области желчного пузыря (место пересечения правого края* прямой мышцы живота с реберной дугой), что особенно четко выявляют при глубокой пальпации в момент вдоха. При нечетких результа­тах необходим осмотр в динамике. Очень важно тщательно оценить состоя­ние ЦНС и вегетативного ее отдела. Обязательно также обследовать болевые точки, характерные для солярита, искать очаги хронической инфекции, яйца глистов и цисты лямблий в стуле (не менее 5 дней подряд).

При дуоденальном зондировании (нормативы см. табл. 110) у больных с гиперкинетической и гипертонической формой дискинезии пузырный реф­лекс лабилен и иногда возникает до введения сульфата магния, а иногда — через 2-3 ч или совсем не проявляется. Количество желчи порции В чаще увеличено, течет она медленно, концентрированная (спастический холестаз). У больных с гипокинетической формой пузырный рефлекс непостоянен, час­то ослаблен и наблюдается лишь при применении сильного раздражителя. При ослаблении тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы желчь вытекает сразу после введения зонда, дифференцировка порций А, В, С за­труднена. Порция В выделяется в повышенном количестве (более 60 мл) и длительно (время выделения желчи В свыше 25 мин) из-за атонического хо-лестаза, но время закрытого сфинктера Одди мало (менее 3 мин). Дифферен-цировке видов дискинезии помогают результаты УЗИ с холецистокинином.