Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Эндемический зоб. Причины развития. Патогенез. Клинические проявления. Лечение. Профилактика.

Эндемический зоб — заболевание, встречающееся в местности с низ­ким содержанием йода в воде, почве, растениях, продуктах и характеризую­щееся увеличением щитовидной железы. По данным ВОЗ в мире насчитыва­ют более 200 млн больных. Заболевание обычно распространено во многих регионах, удаленных от моря (Альпы, Алтай, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, Тянь-Шань, Центральная Африка, Южная Америка, Восточная Ев­ропа). В России эндемическими по зобу районами являются центральные об­ласти, Забайкалье, Урал, Сибирь, Дальний Восток. Местность считается эн­демичной, если более 10% населения имеют зоб.

Этиология

Основной причиной эндемического зоба считают недостаточность йода во внешней среде. Помимо йодной недостаточности в развитии эндемического зоба имеют значение поступление в организм зобогенных веществ (тиоцина-ты, тиооксизолидоны), йода в недоступной для всасывания форме, понижен­ное содержание кобальта, меди, цинка, молибдена и других микроэлементов, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, гельминтозы или другие состояния с нарушением всасывания или усиленной экскрецией йода.

Вторая группа причин эндемического зоба связана с высокой распространен­ностью наследственных дефектов захвата йода, «утечкой» йода, нарушением ин-тратиреоидного обмена йода. Так же как при простом зобе, эти нарушения при­водят к компенсаторной гиперплазии щитовидной железы, усиливающейся при недостаточности экзогенного йодида.

Патогенез

При умеренной нехватке йода потребности организма могут быть удовлет­ворены при ускорении синтеза тиреоидных гормонов при компенсаторной гиперплазии и гипертрофии щитовидной железы (паренхиматозный зоб), что характерно для детей и подростков. Кроме того, включается целый ряд меха­низмов адаптации: повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза Т₃ при снижении Т₄, повышение образования в тканях реверсивного Т₃ из Т₄.

С возрастом при длительно сохраняющейся недостаточности йода формиру­ется коллоидный или коллоидно-узловой зоб с высокой вероятностью развития гипотиреоза. Эти изменения наступают тем раньше, чем выше степень йодной недостаточности, и в местности с тяжелой зобной эндемией значительно повы­шена частота врожденного зоба с гипотиреозом (эндемический кретинизм).

Клиника

Клиника эндемического зоба у детей не отличается от таковой при про­стом зобе. В отсутствие йодной профилактики с возрастом увеличивается ча­стота зоба больших размеров, узловых форм зоба, рака щитовидной железы и развивается гипотиреоз.

Диагноз

Диагностика эндемического зоба основана на анализе клинических и анамне­стических (проживание в эндемической по зобу местности) данных. Для опреде­ления объема и структуры щитовидной железы проводят ультрасонографию, а с целью уточнения функции — исследование тиреоидных гормонов и ТТГ в кро­ви. Типичным является умеренное снижение уровня Т₄ при повышении Т₃ в кро­ви. Содержание ТТГ в крови может быть нормальным или сниженным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунным тиреоидитом, опу­холями щитовидной железы.

Лечение

Лечение эндемического зоба проводят тиреоидными препаратами (тиреои­дин, тироксин, тиреокомб, тиреотом), начиная с малых доз (25 мкг по тирокси­ну), с постепенным, один раз в 2-3 нед повышением ее на 25 мкг до максималь­но переносимой. Показанием для назначения лечения является: зоб больших размеров, наличие явного или скрытого гипотиреоза. В ходе лечения каждые 3-6 мес обязательно проводят контрольное обследование с определением уров­ней гормонов в крови и ультрасонографией щитовидной железы. Тиреоидную терапию обычно проводят до завершения полового созревания, во время бере­менности, а при гипотиреозе — пожизненно.

При наличии узлов или больших размерах зоба с синдромом сдавления по­казана струмэктомия с последующей заместительной терапией.

Профилактика

Профилактика эндемического зоба включает йодирование продуктов, в нашей стране — соли. Йодированная соль содержит 25 г йодистого калия в тонне. У некоторых групп населения потребность в йодиде повышена, поэто­му детям, подросткам, беременным и кормящим женщинам назначают калия йодид по 100-200 мкг/сутки или другие йодсодержащие препараты. Детям и взрослым с эутиреоидным увеличением щитовидной железы I степени, если нет показаний для лечения тиреоидными гормонами, также назначают препа­раты йода. Применение йодсодержащих препаратов не приводит к снижению частоты зоба, но существенно уменьшает частоту зоба больших размеров, ги­потиреоза, в том числе врожденного, узловых форм зоба.

Этиология Несмотря на то, что у большинства детей (70-90%) удается доказать этио­логическую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, БА следует рас­сматривать, как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов. Среди многочисленных причин, повышающих вероятность развития БА у детей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управ­ляемые.

1. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы Наследственность

При отсутствии атопии у родителей риск развития Б А у ребенка состав­ляет от 0 до 20%.

При наличии атопии только у отца атопические проявления наблюда­лись у 33% детей, а Б А — у 25%.

При наличии атопии только у матери 4-8% сибсов имеют проявления атопии, а у 3-8% развивается БА.

При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск разви­тия атопических заболеваний и Б А у ребенка достигает 60-100%.

Наследуется гиперчувствительность к средовым аллергенам. При наслед­ственной отягощенности атопическими заболеваниями БА у детей возникает в раннем возрасте и протекает тяжело.

Наибольшее распространение имеет теория мультифакториального насле­дования БА, о чем свидетельствует неполная пенетрантность и наличие фенокопий.

Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характерис­тикой БА, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания, однако распрост­раненность бронхиальной гиперреактивности значительно выше, чем распро­страненность БА. Гиперреактивность бронхов связана с генетическими - маркерами сегмента 5-й хромосомы 5q31.1-q33, что указывает на возможность сочетанного наследования предрасположенности как к гиперреактивности, так и повышенному уровню общего IgE.

Каждый из генетических факторов предрасположенности повышает веро­ятность заболевания астмой, а их комбинация приводит к высокому риску реализации заболевания при минимальном участии факторов внешней среды.

Оценка полиморфизма генов «внешней среды»-, контролирующих син­тез белков, отвечающих за детоксикацию организма и освобождение от ксен-тобиотиков (8р21 -р23,22g 11.23, lgl3), наряду с полиморфизмом генов IL-9, IL-4 (5g31 -5g33), 1 lgl3, ответственным за синтез основного белка секретор­ных клеток бронхов (Clara cells), позволяет уже сегодня, по мнению В. С. Ба­ранова и совавт. (2000), достаточно объективно оценить индивидуальный риск БА.

2. Причинные факторы: экзогенные неинфекционные аллергены (бытовые, пыльца, лекарственные и др), Специфическая роль вирусов в развитии БА недостаточно изучена, хотя известна их способность индуцировать выработку специфических противо­вирусных IgE-антител. Наличие очагов хронической инфекции, преимуще­ственно в носоглотке, повышает специфическую роль вирусов в развитии БА в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. Химические вещества (ксенобиотики) либо непосредственно обладают ал­лергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают их после ад­сорбции на белках организма. Доказана возможность развития сенсибилиза­ции к хрому, никелю, марганцу, формальдегиду. Чаще химические вещества, экологические воздействия играют роль ирритантов (триггеров), играя пермиссивную роль в основных патогенетических механизмах БА.

3. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усу­губляющие действие причинных факторов

Вирусные респираторные инфекции, предшествующие появлению присту­пов БА у 70-95% детей, являются повреждающими факторами для респира­торного эпителия и способствуют повышению неспецифической и специ­фической реактивности бронхов. Рецидивирующие ОРВИ приводят к формированию в респираторном тракте locus minoris resistentiae, облегчая проникновение аллергена через эпителиальный покров.

Гестозы 1-й и 2-й половины беременности, угроза преждевременных ро­дов, в связи с чем назначались препараты группы В-адреномиметиков, ост­рые инфекционные заболевания, обострения хронических и другие ослож­нения течения беременности имелись в анамнезе у 60-70% матерей детей, больных Б А. Применение лекарственных препаратов во время беременности, нерацио­нальное питание матери с включением в диету большого количества продук­тов — облигатных аллергенов — оказывает выраженное сенсибилизирующее действие на ребенка в анте- и раннем постнатальном периоде. Искусственное вскармливание является важным фактором, способствующим возникновению атопических заболеваний и БА. Функциональная неустойчивость регулирующих респираторный комплекс подкорковых и спинальных структур мозга, дисфункция вегетативной не­рвной системы в большинстве случаев являются следствием патологии внут­риутробного развития, перинатального поражения ЦНС, способствуют воз­никновению БА и усугубляют действие причинных факторов. Атопический дерматит повышает риск развития БА. У 30% детей с атопическим дерматитом в дальнейшем развивается БА. Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 ока­зывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболоч­ку респираторного тракта. У каждого 4-5-го ребенка, пассивного курильщи­ка, выявляют сенсибилизацию к экстракту табака. Из общего числа детей с БА 75% — пассивные курильщики. У детей с астмой, родившихся от активно и пассивно курящих матерей, имеет место более раннее начало заболевания.

4. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры)

Триггеры — факторы, вызывающие обострение БА путем стимуляции воспа­ления в бронхах и/или провокации острого бронхоспазма. Среди триггеров выделяют специфические (аллергенные) и неспецифические (неаллергенные). Самыми частыми триггерами у детей являются контакт с аллергеном и респираторно-вирусная инфекция.

Физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм гиперреактивных бронхов изменением температуры, влажности и осмолярности секрета дыхательных путей при гипервентиляции. Гипокапния при гипервентиляции вызывает рефлекторный бронхоспазм. Психоэмоциональная нагрузка, помимо гипервентиляции, способствует, по-видимому, высвобождению нейропептидов (субстанция Р, В-эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида и др.), что приводит к стимуляции автономной нервной системы. Изменение метеоситуации часто вызывает обострение БА у детей с выра­женной гиперреактивностью бронхов, что, вероятно, является проявлением нейроциркуляторной дисфункции. Загрязнения воздуха резко пахнущими веществами приводят к обострению заболевания через раздражение ирритантных рецепторов блуждающего не­рва, чувствительность которых у детей, больных БА, повышена.

Патогенез: 1. Иммунопатология. Повышение сенсибилизации IgE(->снижение IgA->нарушение защитных функций эпителия) ->активация первичных и вторичных медиаторов->расширение сосудов->выделение форменных элементов в интерстиций->отек слизистой->обтурация бронхов.

2. Морфологический изъян. Активация медиаторов->гиперсекреция слизи->повышение количества бокаловидных клеток->слущивание мерцательного эпителия->накопление слизи->за счет выброса форменных элементов->утолщение базальной мембраны->увеличение желез секретирующих слизь->нарушение структуры слизистой.

3. Гиперреактивность бронхов. снижение IgA->нарушение нервной регуляции->повышенная реакция слизистой бронхов на Аг->реакция иммунологической системы.

4. Патология нейроэндокринной системы. В2-адренорецепторы в бронхах не имеющие холинэргической иннервации->микронарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы->повышение функции надпочечников (катехоломины)->взаимодействие с В2-адренорецепторами->бронхоспазм.