Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Правило 1

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением ими нормальных элементов гемопоэза и инфильтрацией ими различных тканей и органов. Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может относиться как к очень ранним, так и к коммитированным в направлении различных линий кроветворения клеткам-предшественницам. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обусловливают клиническое течение острого лейкоза, терапию, эффективность проводимого лечения и, соответственно, прогноз заболевания.

Знания принципов диагностики и лечения острых лейкозов необходимы врачу любой специальности, что оправдывает интерес к более углубленному изучению данного вопроса, особенно на этапе обучения в медицинском вузе. Данное учебное пособие содержит современные сведения об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении острых лейкозов у взрослых больных. Для закрепления полученных знаний в ходе изучения учебного материала в пособии имеются контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационная задача. В заключении приводится список рекомендуемой современной литературы по данному вопросу. Пособие ориентировано на студентов медицинских вузов.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Тема «острые лейкозы» является частью цикла «гематология» на 4, 5 и 6 курсах лечебного и педиатрического факультетов.

Согласно рабочей программе по дисциплине «гематология», на 4 курсе лечебного факультета изучение вопросов диагностики и лечения острых лейкозов составляет 4,5 учебных часов, на 5 курсе - 2 учебных часа, на 6 курсе - 6 учебных часов. На 5 курсе педиатрического факультета в 9 семестре изучение вопросов диагностики и лечения острых лейкозов составляет 3,75 часов, в 10 семестре – 4,5 часов, на 6 курсе в 11 семестре - 8 учебных часов. Самостоятельная работа составляет 50% от продолжительности лекций и семинаров.

Самостоятельная аудиторная работа представляет собой курацию больных с острыми лейкозами и знакомство с историями болезни. Самостоятельная внеаудиторная работа заключается в решении ситуационных задач и тестовых заданий.

В результате изучения дисциплины студенты должны усвоить вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения острых лейкозов. Основой для успешного изучения и освоения материала, предоставленного в учебном пособии, являются базовые знания по гистологии, иммунологии и патофизиологии системы крови.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

МДС: РАИБ – миелодиспластический синдром: рефрактерная анемия с избытком бластов

МПО – миелопероксидаза

ОЛ – острый лейкоз

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ – острый миелоидный лейкоз

ОПЛ – острый промиелоцитарный лейкоз

ТКМ – трансплантация костного мозга

ХАЭ – хлорацетатэстераза

ХМЛ – хронический миелолейкоз

Глава I. ИСТОРИЯ ВОПРОСА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Впервые термин лейкемии был предложен Р. Вирховым в 1856 году для обозначения патологии, характеризующейся гепатоспленомегалией и изменением цвета и консистенции крови. Термин «острая лейкемия» предложен В. Эбштейном в 1888 г. В 1900 г. впервые описан миелобласт, что послужило морфологической основой диагностики заболевания и последующей верификации основных его форм. С этого же времени началась морфологическая детализация различных форм острого лейкоза (ОЛ), которая продолжалась семь десятилетий. В 1976 году франко-американо-британская группа разработала ФАБ-классификацию ОЛ. В основе классификации лежали морфологические и цитохимические характеристики клеток костного мозга и периферической крови. В 1997 году рабочая группа экспертов ВОЗ разработала классификацию, которая выделила формы ОЛ, отличающиеся определенным прогнозом, но и она до сих пор не вмещает в себя все многообразие форм.

ОЛ довольно редкое заболевание и составляет лишь 3% злокачественных опухолей человека. Однако среди гемобластозов ОЛ занимают одно из первых мест по частоте встречаемости. Заболеваемость ОЛ составляет в среднем 5 случаев на 100 000 населения в год. 75% всех случаев диагностируется у взрослых, и среднее соотношение миелоидных лейкозов (ОМЛ) и лимфоидных составляет (ОЛЛ) 6:1. В детском возрасте 80-90% всех ОЛ составляют лимфобластные формы, а после 40 лет наблюдается обратное соотношение - у 80% больных ОЛ выявляется миелоидный вариант заболевания. ОМЛ - это болезнь пожилых людей, и медиана возраста при этом заболевании составляет 60-65 лет. При ОЛЛ медиана возраста составляет 10 лет.

До появления современных цитостатических препаратов и программ лечения ОЛ был быстро прогрессирующим и фатальным во всех случаях заболеванием со средней продолжительностью жизни пациентов 2,5-3 месяца. У большинства больных причиной смерти являлись тяжелые инфекционные осложнения из-за агранулоцитоза и геморрагического синдрома вследствие тромбоцитопении, причиной которых является вытеснение нормального кроветворения опухолевым.

Глава II. ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Острый лейкоз является следствием повреждения - мутации - в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого происходит нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков.

Вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток. Тот факт, что патогенез острых лейкозов связан с генетическими поломками, довольно часто подтверждается обнаружением различных хромосомных аберраций (транслокаций, делеций, инверсий и т.д.).

В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остается неизвестной. Однако существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск развития этого заболевания. В частности, наблюдение за детьми с синдромом Дауна выявило, что вероятность возникновения у них острого лейкоза в 20 раз выше, чем в здоровой популяции, т.е. изменения, связанные с 21-й парой хромосом, могут приводить к развитию лейкоза. При ряде врожденных заболеваний за счет повышенной хромосомной нестабильности определяется высокая вероятность развития острого лейкоза: врожденный агранулоцитоз, синдром Эллиса-ван Кревелда, синдром Блюма, целиакия, анемия Фанкони, синдром Вискотта-Олдридча, Клайнфельтера, нейрофиброматоз Реклингаузена и т.д.

Роль вирусов в развитии лейкозов доказана в отношении некоторых видов животных (коровы, приматы и т.д.). Прямое доказательство вирусного происхождения ОЛ у взрослых получено лишь для Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых. Это заболевание встречается у населения Японии и жителей Карибского бассейна. Причиной развития болезни является вирус HTLV-I, причем от момента инфицирования до манифестации болезни проходит иногда несколько лет.

Было доказано, что из ДНК-вирусов лишь вирус Эпштейна-Барр участвует в онкогенезе лимфомы Беркитта, ряда В-клеточных ОЛЛ, лимфом Ходжкина и лимфом, ассоциированных с вирусом приобретенного иммунодефицита. Однако ни в одном случае не было получено свидетельств того, что только инфицирование указанными вирусами без влияния каких-либо других факторов становится причиной развития опухоли.

Четко доказанная связь между ионизирующей радиацией при взрыве атомной бомбы, а также химио- и радиотерапией по поводу других опухолей с повышенным риском возникновения острых лейкозов заставила изучить другие возможные лейкемогенные факторы (низкие дозы радиации, химические вещества, курение, электромагнитные волны).

Доказано, что между курением и риском развития острого лейкоза существует дозовая зависимость, которая особенно очевидна для лиц старше 60 лет. Ряд исследователей предполагает, что около 20% ОМЛ являются следствием курения.

Бензол при длительном воздействии на организм человека дает лейкемогенный эффект, но при небольших концентрациях этого вещества, с которыми чаще всего сталкиваются люди на производстве, не доказана взаимосвязь с повышенным риском возникновения ОЛ.

При изучении постоянного воздействия малых доз радиации пока не получено доказательств в пользу увеличения частоты заболеваемости острыми лейкозами.

Впервые взаимосвязь между предшествующей химиотерапией, лучевым лечением каких-либо других опухолевых заболеваний и увеличенным риском развития ОЛ была отмечена у пациентов, излеченных от лимфогранулематоза. При использовании облучения в сочетании с программами, включавшими применение мустаргена, риск заболеть острым лейкозом составляет 10%. Кроме мустаргена, мутагенным эффектом обладают прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан, ломустин, тенипозид, этопозид. В частности, при еженедельном использовании этопозида в программах поддерживающего лечения ОЛЛ риск развития вторичного ОМЛ возрос до 13 %. В отношении этих препаратов доказано, что не столько кумулятивная доза, сколько интенсивность дозового воздействия обусловливает повышение частоты заболеваемости ОМЛ. Риск развития вторичного ОМЛ наиболее высок в период от 2 до 9 лет после завершения предшествующей химиотерапии. В 85% случаев вторичные лейкозы возникают в сроки до 10 лет от окончания лечения.

Глава III. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Общие положения опухолевой прогрессии в лейкозологию введены А.И.Воробьевым в 1965г., затем эта теория разрабатывалась в ряде исследований, что позволило сформулировать основные закономерности прогрессии, которые определяют развитие гемобластозов.

Правило 1

Важнейшей особенностью прогрессии гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, иногда одновременно нескольких, иногда избирательно отдельных, но в первую очередь того, из которого развился гемобластоз.