Читайте также:
|
Хронический панкреатит (ХП) воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы длящееся более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточностью.
У детей хронический панкреатит в основном вторичное заболевание и только в 14% является первичным заболеванием (Римарчук Г.В. и соавт., 2000).
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Алкогольные и токсические факторы, которые наиболее часто вызывают острые, а затем и хронические поражения поджелудочной железы у взрослых, в педиатрической практике отступают на задний план. В тоже время в контингентах подростков из групп риска – токсикоманы, алкоголизированные субъекты нельзя исключить указанную этиологию ХП.
Ниже приводим наиболее значимые факторах играющие роль в этиологии ХП.
• Перенесенный острый панкреатит
• Генетическая предрасположенность
• Действие факторов механически повреждающих паренхиму - тупая травма живота
• Муковисцидоз
• Инфекции – эпидемический паротит, иерсиниозная инфекция, ветряная оспа, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, Mycoplasma
• Гельминтозы
• Обструктивные нарушения выводных протоков pancreas: аномалии железы, общего желчного протока, патология 12-перстной кишки, билиарной системы, гельминтозы;
• Токсическое и медикаментозное воздействие - кортикостероиды, сульфаниламиды, фуросемид, 6-меркаптопурин, азатиоприн и др. цитостатики, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин
• Другие причины (аллергия, болезни соединительной ткани, гиперлипидемия, гиперкальциемия.
Достаточно часто выявляются случаи наследственного панкреатита с аутосомно-доминантным типом наследования. Предполагать наличие ХП необходимо во всех случаях муковисцидоза, даже при типичной легочной форме этого заболевания.
Причины вторичного панкреатита:
• Дуоденальная патология (язвенная болезнь, дуоденит)
• Заболевания желчевыводящих путей (холецистит, желчекаменная болезнь)
• Аномалии развития поджелудочной железы
• Метаболические нарушения - болезни соединительной ткани, гиперлипидемии, гиперкальциемия
Особое место среди причин ХП занимают муковисцидоз, синдром Швахмана, изолированный дефицит панкреатических ферментов и другие наследственные болезни, протекающие с панкреатической недостаточностью.
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ХП:
• Обструкция путей выведения секрета поджелудочной железы, повышение внутридуоденального давления
• Активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы – отек и секреторная недостаточность
• Нарушения микроциркуляции, в результате которых развиваются ишемия, отек, нарушение проницаемости клеточных мембран, деструкция ацинарных клеток. В системный кровоток выходят панкреатические ферменты и другие биологически активные вещества, в частности вазоактивные амины, что ведет к нарушениям микроциркуляции вне поджелудочной железы и вызывает повреждение других органов и систем.
• Накопление в ацинарных клетках продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток, воспаление, синтез белков острой фазы.
• Дефект синтеза литостатина, приводящий к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков с последующим перидуктальным воспалением и фиброзом.
Различают три основных патогенетических варианта ХП
Обструктивный вариант.
Повышение давления в протоке поджелудочной железы приводит к выделению секрета за пределы протоков и повреждению ацинарных клеток pancreas. Вокруг протоков развивается фиброзная ткань, мелкие протоки стенозируются и образуются кисты и псевдокисты
Иммунопатологический вариант.
Продукты деструкции тканей поджелудочной железы провоцируют аутоиммунные реакции, что приводит к иммунопатологической деструкции ацинарных структур. Клинически это проявляется медленно прогрессирующей внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточностью (сахарным диабетом).
Дизметаболический вариант.
В результате обменных нарушений накапливаются отложения белковых масс в протоках поджелудочной железы, которые могут закупориваться белковыми пробками с последующим фиброзом и стенозом протоков и образованием псевдокист (Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалов, 1999).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Рабочая классификация хронического панкреатита у детей (Г. В. Рымарчук).
В соответствии с этой классификацией хронический панкреатит обозначается следующими параметрами:
1. Происхождение — первичный и вторичный;
2. Течение заболевания — рецидивирующее, монотонное;
3. Тяжесть заболевания — легкая, среднетяжелая, тяжелая;
4.Функциональное состояние поджелудочной железы:
а) внешнесекреторная функция — гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;
б) внутрисекреторная функция — гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата; осложнения — ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и т.д.;
5. Сопутствующие заболевания — язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистохолангит, гепатит, энтерит, колит, неспецифический язвенный колит и др.
Клиническая картина хронического панкреатита
При физикальном исследовании у детей выявляются признаки общей интоксикации и проявления полигиповитаминоза: бледность, цианоз носогубного треугольника, «тени» у глаз. При значительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы выражены проявления хронического расстройства питания.
Признаки вегетативного дисбаланса с преобладанием парасимпатикотонии (М.Ю.Денисов, 2001). У больных ХП может отмечаться субфебрилитет, тахикардия, артериальная гипотензия. При высокой степени активности процесса удается выслушать хрипы в базальных отделах легких, иногда наблюдается левосторонний плевральный выпот.
Тем не менее на передний план выступает гастроэнтерологическая симптоматика, которая достаточно разнообразна и часто сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, но тем не менее может быть сгруппирована в ряд синдромов, выраженность которых варьирует.
Болевой синдром:
Боли в верхней половине живота, которые могут быть приступообразными или постоянными ноющими. В трети случаев боли носят опоясывающий характер. Длительность болей — от нескольких часов до нескольких дней. Боли усиливаются в положении на спине, несколько стихают при наклоне вперед или положении на боку с поджатыми к животу ногами. Они чаще не зависят от приема пищи, иногда появляются после обеда и усиливаются к вечеру. Возникновение болей связано с повышением давления в панкреатических протоках, растяжением капсулы поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.
При пальпации живота характерна болезненность в холедохопанкреатической зоне (треугольник Шоффара), эпигастральной области, левом подреберье. Часто положителен симптом Кача (зона кожной гиперестезии в левом подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева), симптом Мейо—Робсона (болевая точка в левом реберно-позвоночном углу). Локализация панкреатических точек представлена на рис.1 (приводится по Ю.В.Белоусову, 2000).
Нередко отмечается симптом Грота (уменьшение толщины подкожной жировой! складки слева в области проекции поджелудочной железы). Часто выявляется симптом "поворота", который позволяет дифференцировать боли при заболеваниях поджелудочной железы от болей, исходящих от кишечника и желудка.
Для хронического панкреатита характерно упорство болевого синдрома.
Болевой синдром при панкреатите – серьезная проблема!!! Так как отличается редким упорством и изнуряет больного.
В литературе описан и ряд других значительно более редких симптомов поражения поджелудочной железы, которые чаще встречаются в терапевтической, чем педиатрической практике:
признак Куллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом
признак Тернера: сине-красно-фиолетовое или зелено-коричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.
Диспепсические расстройства:
Нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Иногда при обострении заболевания бывает рвота. Характерными признаками являются склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетативные проявления.
Поскольку, как указывалось выше, клиническая симптоматика хронического панкреатита разнообразна и сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, решающее значение в постановке диагноза имеют результаты комплексного функционального и инструментального методов исследования.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 73 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| ЗАДАЧА №7 | | | Провокационные тесты. |