Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Технология изготовления вкладок. Мостовидный протез с опорой на вкладки.

Развитие кариозного процесса, его локализация и распрост­ранение в глубину твердых тканей зуба подчиняются опреде­ленным закономерностям. Разрушение зуба кариесом и про­никновение полости в толщу зуба определяется прежде всего гистологическим строением эмали и дентина. Локализация про­цесса обусловлена неодинаковой устойчивостью к кариесу раз­личных зубных поверхностей. В первую очередь поражаются наименее устойчивые из них: фиссуры жевательных зубов, уг­лубления на небной поверхности резцов и щечной поверхности моляров, контактно-апроксимальные и пришеечные поверхнос­ти. Другие поверхности зубов, хорошо очищающиеся от ос­татков пищи и омывающиеся слюной, реже подвергаются по­ражению кариесом. Их принято называть иммунными зонами.

Типичная локализация кариеса на различных поверхностях зубов позволила систематизировать полости по этому признаку. Наиболее известной является классификация Блека. На основа­нии топографии кариеса и закономерностей его распростране­ния он выделил пять классов дефектов зубов. В первом классе объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках, с сохранением всех стенок вокруг полости. Во второй класс входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов (моляров и премоляров), а также полости, позднее рас­пространившиеся на жевательную поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию краевого пародонта. К третьему классу относятся полости на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режу­щего края и его углов. Четвертый класс объединяет полости, расположенные на передних зубах и захватывающие частично или полностью режущий край. Восстановление формы зуба пломбой при этом типе дефектов удается редко. К пятому классу относятся дефекты придесневой части зуба — пришеечные полости. Характерной для этого класса является тенденция к распространению кариозного процесса вдоль шейки зуба (круговой, или циркулярный, кариес).

Классификация кариозных полостей Блека получила широ­кое распространение. Однако, на наш взгляд, автором допуще­ны некоторые погрешности. Так, неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи с разной анатоми­ческой формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение во вто­ром классе полостей, расположенных на контактной и жева­тельной поверхностях моляров и премоляров, также вызывает возражения. Принципы формирования таких полостей сущест­венно различаются. Учитывая указанные недостатки классифи­кации Блека и исходя из необходимости строгого соблюдения принципов формирования полостей с учетом их локализации, мы разработали свою классификацию дефектов зубов. К первому классу нами отнесены по­лости, возникающие в фиссурах и естественных ямках и распо­ложенные на жевательных поверхностях премоляров и моля­ров. Во второй класс объединены полости, возникающие в фис­сурах и ямках передних зубов. Третий класс составляют полос­ти, локализующиеся на контактных поверхностях передних или боковых зубов. Четвертый класс — полости, расположенные в придесневой части зуба (пришеечные). Пятый класс — комби­нированные полости, захватывающие боковые стенки и же­вательную поверхность боковых зубов (премоляров и моляров) или боковые поверхности и режущий край перед­них зубов Таким образом, пятый класс, условно говоря, состоит из двух подклассов.

В практической работе может быть использована классифи­кация Б. Боянова. Исходя из локализации кариозной по­лости на одной или нескольких поверхностях зуба, автор пред­лагает вместо классов (первый, второй и т. д.) обозначать по­лости по названиям этих поверхностей. Например, О — полость на окклюзионной поверхности зуба, М — полость на мезиально-контактной поверхности, Д — на дистально-контактной

поверхности, П — на пришеечной поверхности, МО — полость, расположенная на окклюзионной поверхности с переходом на мезиально-контактную.

Классификация дефектов по Е. Н. Жулёву:

I - V - пять классов полостей; а, б — подклассы V класса

Протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов получение оттиска и модели, изготовление восковой репродукции; пере­вод восковой модели вкладки в металл или пластмассу, про­верка готовой вкладки и укрепление ее на зубе. Порядок про­тезирования может быть изменен в зависимости от вида вы­бранного материала (это относится в первую очередь к фарфо­ровым и металлокерамическим вкладкам).

Для получения восковой модели вкладки применяются два способа — прямой и непрямой (его называют также косвенным, или обратным) При прямом способе восковая репродукция го­товится врачом непосредственно в полости Преимущества это­го способа состоят в следующем:

1. Прямой способ отличается более высокой точностью, так как при его применении отсутствует необходимость получения оттиска и приготовления рабочей гипсовой модели, отличаю­щихся объемным изменением оттискных и модельных мате­риалов
2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.
3. Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Лишь при моделировке в межзубных промежутках сле­дует отдавать предпочтение непрямому методу, когда с по­мощью разборной модели эта поверхность зуба становится до­ступной для осмотра.

К недостаткам прямого способа относятся:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пре­бывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горя­чим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном про­межутке (полости II, III, IV классов по Блеку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в испол­нении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6 Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или не­удачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усад­ки металла при отливке (избирательное покрытие изолирую­щим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения сво­бодного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препа­рированных зубов.

Анализ клинического материала, позволил уточнить показания к получению вос­ковой модели вкладки прямым способом. Этот способ целесо­образен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании ис­кусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при де­фектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезиро­вании вкладками рядом расположенных зубов; при восстанов­лении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Моделирование вкладки в полости рта осуществляется сле­дующим образом. Подготовленная полость тщательно промы­вается перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля ка­чества подготовки полости приступают непосредственно к мо­делировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавли­вают в полость, срезают лишний воск и, пока он сохраняет плас­тичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении цент­ральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движе­ния. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-ан­тагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, харак­терную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая мо­делировка должна быть направлена прежде всего на восста­новление анатомической формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной по­верхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не толь­ко функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гла­дилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, ска­ты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой мо­дели вкладки должен несколько перекрывать край полости. Та­кой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в про­цессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные мз ортодонтической проволоки диа­метром 0,8—1 мм и длиной 1,5—*2 см. Вулканитовым диском делают насечки у края штифта, который после предварительно­го нагревания и введения в воск хорошо удерживает вкладку. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска, которое и служит ориентиром для снятия и наложения вкладки в одном направлении. Большие вкладки выводят из по­лости с помощью П-образно изогнутого штифта. Это позволяет более надежно укрепить восковую модель на штифте и избе­жать ее деформации при выведении. После снятия с зуба мо­дель вкладки тщательно осматривают и при отсутствии призна­ков деформации передают в техническую лабораторию в сосу­де с холодной водой.

Непрямым, или косвенным, называется способ изготовле­ния восковых моделей вкладок на рабочей модели. К оттиску, снятому для изготовления модели, предъявляются строгие тре­бования. Он должен отличаться прежде всего высокой точ­ностью. Эта цель может быть достигнута двумя путями — полу­чением двойного или комбинированного оттиска.

Двойным называют оттиск, который получают в два приема разными оттискными материалами. Первый, или ориентировоч­ный, оттиск получают с помощью специальных оттискных мате­риалов (сизласт - 03, 05; экэафлекс; дентафлекс и т п.) или термомассы. Этот оттиск не имеет большой точности, но служит своего рода индивидуальной ложкой (жесткой или эластичной) для получения уточненного оттиска.

Ориентировочный оттиск из эластичного материала получа­ют следующим образом. Приготовленный в соответствии с инст­рукцией оттискной материал помещают в оттискную ложку, вво­дят ее в полость рта и располагают над зубным рядом, а затем прижимают к зубам до полного погружения их и части альвео­лярного отростка в оттискной материал. Оттиск выводят после завершения реакции полимеризации.

Для получения ориентировочного оттиска из термопласти­ческой массы ее разогревают а резиновой чашке с горячей во­дой, в виде валика укладывают в ложку и снимают оттиск. Выво­дят его из полости рта сразу после получения отпечатка — во избежание оттяжек прилипающей к зубам термопластической массы и захватов на оттиске. После охлаждения оттиска конусо­видным фиссурным бором делают углубления по всей поверх­ности отпечатка в различных направлениях Полученные таким образом ретенционные пункты будут надежно удерживать корригирующий оттискиой материал (в эластичном ориентиро­вочном оттиске возникает химическое соединение основного и корригирующего оттискных материалов). После затвердения термопластической массы из оттиска гладилкой вырезаются от­печатки межзубных промежутков.

Методика получения ориентировочного оттиска из термо­пластической массы существенно упрощается, если перед вве­дением ложки в полость рта на разогретую термомассу нало­жить квадратный лоскут стерильного марлевого бинта. Он предупреждает получение отпечатков межзубных промежутков и одновременно создает по всей поверхности оттиска ретенцион­ные пункты за счет погружения нитей марли в термомассу. Пос­ле выведения и охлаждения оттиска марлевая салфетка снима­ется, шероховатая поверхность высушивается и затем на нее на­носится второй слой оттискного материала — корригирующая паста.

Ориентировочный оттиск используют для уточнения отпе­чатка тканей протезного ложа корригирующим оттискиым материалом. Замешанная в соответствии с инструкцией паста равно­мерно распределяется на ориентировочном оттиске. Неболь­шая порция помещается в пластмассвый шприц специальной конструкции и вводится в подготовленную полость. Остальная часть корригирующей пасты накладывается на индивидуальную ложку и вместе с ней прижимается к зубному ряду. После за­вершения процесса полимеризации оттиск осторожно выводит­ся из полости рта и тщательно осматривается. При наличии пор, смазанности рельефа, разрывов и отслойки корригирующего материала от ориентировочного оттиска необходимо получить новый оттиск.

Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости под вкладку снимают оттиск альгинатным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плот­но охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости опускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывается на зуб и сверху каким-либо оттискным материалом снимается общий от­тиск со всего зубного ряда. Оттиски выводятся в обратной по­следовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой.

Комбинированная модель готовится следующим образом. Отпечаток препарированного зуба в кольце заполняется сере­бряной или медной амальгамой, форсфат-цементом или смесью серебряных опилок с силидонт-цементом. Над коль­цом формируется конус с помощью бумажной формы. Ос­тальная часть оттиска заливается обычным гипсом. Готовая мо­дель освобождается от общего оттиска и погружается в горя­чую воду. После размягчения термомассы в кольце открывает­ся изготовленный из амальгамы или цемента опорный зуб. По­лученная гипсовая модель имеет культю подготовленного зуба из особо прочного материала. Культя с основанием конической формы легко снимается с модели, если на ее цоколе сделать конусообразное углубление до вершины и вытолкнуть ее из модели.

Коническая культя может быть изготовлена из стандартного металлического штифта, называемого в обиходе "хвостовиком" или "мечевидным стержнем". Он имеет вид конуса с плоско-овальной формой поперечного сечения. В отпечаток зуба, заполненный высокопрочным гипсом, амальгамой или це­ментом, вставляют штифт. После затвердевания модельного материала в кольце остальную часть оттиска заливают гипсом. Культя зуба со штифтом легко выталкивается из модели после открытия его верхней части в цоколе

Комбинированная разборная модель:

а — гипсовая модель со съемной культей из цемента или амальгамы, с конусообразным углублением в цоколе для выталкивания культи из модели; 6 — общий вид съемной культи зуба с коническим основанием

Неотъемлемой частью косвенного метода является изготов­ление разборной модели из высокопрочного гипса.

Комбинированная разборная модель: а - съемная культя препарированного зуба из высокопрочного гипса с металлическим штифтом (хвостиком); б - общий вид хвостика

С помощью специального прибора - параллелометра — над отпечатком подготовленного зуба устанавливается и фикси­руется штифт. Оттиск заливают порцией высокопроч­ного гипса чуть выше шеек зубов, снимают со столика прибора и окончательно заливают обычным зуботехническим гипсом. Та­ким образом получают комбинированную модель, в которой зубы и часть альвеолярного отростка изготовлены из высокопрочного гипса. Стандартные штифты, расположенные с по­мощью прибора параллельно друг другу, после разрезания модели через межзубные промежутки обеспечивают снятие и точную установку распиленных блоков гипсовых зубов в одном направлении.

Параллелометр со специальными приспособлениями-фиксаторами для установления штифтов над отпечатками подготовленных зубов в оттиске. Устройство обеспечивает возможность перемещения штифтов в любом направлении

Кроме того, разборная модель позволяет точно определить клиническую шейку и смоделировать восковую ре­продукцию протеза на снятой гипсовой культе зуба в области межзубных промежутков, проверить каркас одиночной корон­ки и изготовить пластмассовый колпачок как форму для отливки каркаса литой коронки (методика получения каркаса с по­мощью адапты),

Отсутствие параллелометра заставляет в практической ра­боте использовать упрощенную методику, дающую менее точ­ные результаты. Иглу, припаянную к концу хвостовика, изгибают примерно под углом 45—70° и закрепляют в нерабочей части оттиске так, чтобы рифленая часть штифта оказалась погруженной в отпечаток нужного зуба. Штифт должен быть расположен отвесно по отношению к окклюзионной плоскости. Высокопрочным гипсом заполняют участок зубного ряда с пре­парированным зубом. По обе стороны от штифта в гипс погру­жают примерно до половины металлические скобы или канце­лярские скрепки. Поверхность отвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом и остальную часть оттиска отливают обыч­ным гипсом. Готовую модель осторожно отделяют от оттиска. Если ориентировочный оттиск изготовлен из термопластической массы, то ее необходимо перед вскрытием модели разогреть в горячей воде. На вскрытой модели, между шейками рабочей культи и рядом стоящими зубами, лобзиком делают парал­лельные оси зуба распилы на всю толщину высокопрочного гип­са. В цоколе модели делают воронкообразное углубление и от­крывают конец штифта. Отрезают фиксирующую иглу и вытал­кивают рабочую культю из модели. Перед моделированием вкладки гипсовые модели антагонирующих зубных рядов верх­ней и нижней челюстей составляют в положении центральной окклюзии и гипсуют в артикуляторе.