Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Особенность течения перитонита при различных источниках инфицирования, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика, лечение.

Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париеталь­ной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению.

Классификация по источнику инфекции: Первичный перитонит: Спонтанный детского возраста, Спонтанный (криптогенный) взрослых, Перитонит у пациентов, находящихся на постоянном перитонеальном диализе, Туберкулезный, Вторичный перитонит: Перфоративный (острый спонтанный) (перфорация на протяжении ЖКТ, Некроз кишки, Пельвиоперитонит), Послеоперационный перитонит: (Недостаточность анастомозов, Недостаточность швов при ушивании кишки, Недостаточность культей. Третичный_перитонит.

Первичный перитонит вызван микроорганизмами, которые происходят из источника вне брюшной полости. У молодых девочек стрептококк, попадающий в через генитальный тракт, при циррозе печени E.coli инфицирует асцит гематогенным путем, стафилококк у пациентов, получающих перитонеальный диализ, мигрирует через кожу по катетеру для диализа. При вторичном перитоните источником инфекции являются разорвавшиеся или воспаленные_внутренние_органы. Третичный (при ИД) перитонит определяется как диффузный (распространенный) перитонит либо без патогенов, либо вызванный грибами или УПМ при отсутствии инфекционного очага в п/о периоде после вторичного перитонита.

По распространённости: Местный: Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс), Неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины). Распространенный: Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости), Разлитой (поражена целиком брюшина — более двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся), Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

Особые формы: карциноматозный, ревматический, фибропластический (при попадании на брюшину талька_или_крахмала), химический (при о. панкреатите: лапароскопически –брюшина_в_стеариновых_пятнах).
По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозно-гнойный, гнойный, каловый, желчный (за счёт дефекта прободной, за счёт выпота ч/з неизменённую стенку - пропотной), геморрагический, химический перитонит.

По клиническому течению: острый, подострый и хронический (tbs – сначала процесс в лёгком, стёртая клиника, при лапароскопии: «просяные зёрна» на брюшине, выпот липкий, бесцветный, подтверждение - гистологически; канкрозный, паразитарный при эхинококкозе протекает как перитонит разрыва, при альвеококкозе значала признаки воспаления, затем разрыва).

Клиника:

1. Реактивная фаза (первые 24 часа) — преобладают местные симптомы. Резкий болевой синдром, дефанс, рвота, заторможенность. Учащение пульса до 120 ударов, малогонаполнения, повышение АД, ЧДД, температуры в пределах 38, язык суховатый с белесоватым налётомумеренный сдвиг лейкоформулы влево. Настроение подавлено, речь обычная. У детей выражена, у стариков наоборот.
2. Токсическая (24–72 часа) — превалирование общих реакций, эндотоксический шок: состояние тяжёлое, мучительная рвота, заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс выше 120, снижение АД, Т >39, язык сухой, с тёмным налётом, выраженный симптом Щеткина –Блюмберга (при гемо-, желчном и мочевом явно не выражено) Снижение болевого синдрома, дефанса, нет перистальтики, нарастающий метеоризм. Значительный сдвиг лейкоформулы, токсическая зернистость нейтрофилов.
3. Терминальная (свыше 72 часов) — стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация, делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, обильная рвота с каловым запахом, cнижение температуры на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия. Отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. При травме colon – let ч/з 48 ч. При сухом перитоните лейкоциты < 10, т.к. подавляются защитные силы организма.

Диагностика: ректальный, вагинальный осмотр (кратчайший путь к брюшине).

R-графия: скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа), ограничение ее подвижности (локализация патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, "сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком, паретичная, раздутая газом кишка, в поздних стадиях — уровни жидко­сти с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера)(паралитическая непроходимость кишечника).

УЗИ: скопление 20 мл выпота; выявляет причину при ЖКБ, панкреатите, с доплером артериомезентериальная непроходимость.

Лапароцентез (противопоказан при спайках): ниже пупка, под местной анестезией. Если нет экссудата, то трубку оставляют на сутки.

Лапароскопия: осмотреть все органы брюшной полости, выявить источник перитонита.

При о. аппендиците в старческом возрасте перитонит может развиться в первые сутки, у детей бысто приводит к декомпенсации

Дифференциальная диагностика: симптом Щеткина—Блюмберга отчетливее выра­жен и может быть вызван с большей площади брюшной стенки, чем при остром аппендиците или остром холецистите. Температура тела при аппен­диците или остром холецистите, не осложненном перитонитом, не превы­шает 38°С, частота пульса ниже 90 в 1 мин, частота дыхания не изменена, лейкоцитоз менее 12 000.

При остром панкреатите дефанс не определяется или нерезко выражено, отсутствуют сим­птомы раздражения брюшины, жалобы на опоясывающие боли в эпигастрии, повышение концентрации амилазы крови и диа­стазы мочи.

При ОКН боли носят схваткообразный характер, температура тела в начале болезни, частота пульса и дыхания вне приступа болей нормальные. Живот вне при­ступа болей мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Расширение тонкой или толстой кишки выше препятствия, уровни жидкости и воздуха (чаши Клойбера) в толстой или тонкой кишке, симптом аркад или "органных труб", но при перитоните кишечная непроходимость явля­ется паралитической, чаши Клойбера и симптом "органных труб" и в тонкой и толстой кишке.

Для печеночной колики характерны внезапные боли в правом подребе­рье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, возникающие после по­грешности в диете, рвота небольшим количеством желудочного содержимо­го с примесью желчи. Температура тела нормальная, вне приступа пульс не учащен. Мышечное напряжение в правом подреберье не выражено, отсут­ствуют симптомы раздражения брюшины.

Почечная колика: боли в по­ясничной области, иррадиация в бедро, по­ловые органы, отсутствие связи болей с переменой положения тела больно­го, беспокойное поведение, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия)

П/о перито­нит: на 3—5-е сутки после операции температура тела повышается, частота пульса и ды­хания остается на прежнем уровне или нарастает, лейкоцитоз не снижается, усиливаются боли и болевые ощущения при пальпации и перкуссии живота, увеличение мышечной защиты, стойкий па­рез пищеварительного тракта

Лечение. При местном перитоните разрез в области поражения. При местном перитоните: если инфильтрат, то дренаж, а/б, ретроцекальная новокаиновая блокада по Орлову, физио, компрессы. Операция ч/з 3 мес после рассасывания инфильтрата, либо сразу после рассасывания инфильтрата. Абсцесс оперируется в плановом порядке, экстренно при прорыве в брюшную полость. Вскрытие абсцесса внебрюшинно. Абсцесс дугласова пространства ч/з прямую кишку, поддиафрагмальный по Мельникову (подрёберный разрез до брюшины). Химический перитонит лечится малоинвазивно лапароцентезом.

При распространенном. Зонд в желудок. Аспирирация экссудата, в тонкую кишку вводят НИТКу. Срединная лапаротомия.

Ревизия ОБП: последовательный осмотр желудка, ДПК, пересечь илеоколика, осмотреть панкреас, кишечника от связки Трейца до илеоцекального угла совместно с ассистентом. В корень брыжейки тонкой кишки вводят 100—120 мл 0,25% раствора новокаина для предотвращения пареза.

Поиск источника и его устранение. Источник перитонита орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь, некротический участок кишки) – его удаление. Перфорация полого ор­гана (язва желудка, двенадцатиперстная кишка) ушивают перфоративное отверстие или производят радикальную органосохраняющую опера­цию на желудке (чаще язвы передней стенки ДПК, затем передней стенки желудка, затем задней стенки желудка). Некротизированные участки кишки при механической ки­шечной непроходимости или тромбозе мезентериальных сосудов резециру­ют. При поражении тонкого кишечника – анастомоз 2-х рядным швом, при поражении толстого ушивают 3-х рядным швом и область шва выводят забрюшинно, т.к м.б. несостоятельность анастомоза. Либо аборальный конец кишки закрывают наглухо, оральный конец - одноствольная колостома.

При панкреатите: марсупализация ПЖ (подшивание гастроколика к передней брюшной стенке), абдоминизация (ПЖ отсепаровывают, оборачивают сальником), дренирую забрюшинную клетчатку

При разрыве МП: у мужчин ушивают 2-х рядным швом, накладывается цистостома, у женщин не накладывают стому, но ставят катетер Фоля.

Удаление экссудата. Не проводят при местном серозном. При фибринозных наложениях промывание 1% хоз. мылом в растворе не Т не <30^о, только после этого фурациллином. Во время промывания больной строго горизонтально, при удалении жидкости из БП приподнимают головной конец на 5-7^о . Промывают не менее 4-х раз до чистой воды. Промакивают тупфером и салфетками.

Дренирование. Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через рот или носовой ход проводят НИТКА. При распространенном гнойном или гнилостном перитоните дренажи для проведения проточно-промывного диализа вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дренажи выво­дят через отдельные проколы брюшной стенки по передней аксиллярной линии. При тяжёлом гнойном перитоните проводят по типу программированной лапаротомии (накладываются провизорные швы), смотрят через 3 и 5 суток и более. Повторные ревизии прекращают, когда брюшная полость становится чистой, а экссудат про­зрачным. Операцию заканчивают постановкой трубки для введения а/б на 3 дня.

П/о период. Проводится адекватная интен­сивная терапия для коррекции нарушений гомеостаза. Катетер в МП (контроль диуреза). Инф.Т. 40—45 мл жидкости на 1 кг массы тела пациента (сначала коллоиды, затем кристаллоиды), реополиглюкин, дезагреганты, гепарин. При ДН - ИВЛ

Детоксикация. Форсированный диурез. ЭКД (лимфосорбция, гемособция, гемосорбция). Корпоральная детоксикация: трансмембранный анализ- полупроницаемая мембрана заполняется сорбентом, помещается в брюшную полость, а/б внутриартериально.