Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз «Лакунарная ангина» выставлен на основании:

жалоб на першение, саднение в горле, боль в горле при глотании, головную боль, слабость, разбитость, ощущение тянущей боли в мышцах конечностей;

анамнеза заболевания: больным себя считает с 08.03. 2005 года. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38⁰С, появления першения, саднения в горле, головных болей. К вечеру температура тела поднялась до 39⁰С, появились боли в горле при глотании, сначала преимущественно с правой стороны, а затем и с левой, боли в мышцах конечностей, усилились головные боли. Утром 10 марта температура тела 39⁰С, боли в горле стали более интенсивными;

эпидемиологического анамнеза: начало заболевания связывает с переохлаждением, питьем холодной воды 08.03.05 г.

физикального обследования: в зеве яркая гиперемия, отека нет. Миндалины увеличены до II ст. с обеих сторон, в устьях лакун гнойный налет. Подъязычные лимфатические узлы справа увеличены до 0,5 см, при пальпации мягкоэластической консистенции подвижные, неспаянные с окружающими тканями, безболезненные.

данных лабораторных исследований: общий анализ крови от 10.03.05 признаки воспалительного процесса, мазок на BL от 10.03.05 г. – бактерии дифтерии не выделены.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим – постельный.

2. Стол№15.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Erythromycini 0,1

D.t.d. N. 20

S. По 1 таб 4 раза в день.

#

Rp.: Bicillini-5 1500000 ED

D.S. 1,5 млн. ЕД в/м однократно

Этиологическая терапия

#

Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2

D.t.d. N. 10

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

с жаропонижающей и болеутоляющей целью.

#

Rp.: Tab. Suprastini 0,025

D.t.d. N.50

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

с десенсибилизирующей целью.

#

Rp: Sol. Glucosi 5% – 400 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% – 5 ml

Insulini 5 ED

M.D.S. В/в капельно 1 раз в день.

С дезинтоксикационной целью

#

Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.№. 20

S. По 1 таблетки 3 раза в день

#

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% 1 ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. По 1мл внутримышечно 1 раз в день.

С общеукрепляющей целью

#

Rp.: Tinc. Calendulae 40ml

D.S. разводят 1 ч ложку в стакане воды для полоскания горла.

ДНЕВНИКИ

Г.

Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,8⁰С. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски, чистые.

В зеве умеренная гиперемия, отек отсутствует. Миндалины увеличены с обеих сторон до I cт. На поверхности сохраняются отдельные небольшие островки гнойного налета, налет в устьях лакун. Отека шеи нет, Подъязычные лимфоузлы увеличены, мягкой, эластической консистенции, безболезненные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 74 в мин. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Г.

Жалобне предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6⁰С. Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета. В зеве гиперемии и отека нет. Миндалины увеличены до 0-I ст., сохраняется налет в отдельных устьях лакун. Подъязычные узлы справа до 0,3 см, безболезненные.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72 в мин. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Г.

Жалобы отсутствуют.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,7⁰С.Кожа и слизистые обычной окраски, чистые.

В зеве гиперемии нет, отек отсутствует. Миндалины не увеличены. Налета на поверхности миндалин и в устьях лакун нет. Сохраняются увеличенные до 0,3 см подъязычные лимфоузлы справа.

В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 78 в мин. АД – 120/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.