Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Status present subjective

Читайте также:
  1. I. Поставьте предложения в отрицательную форму (Present Indefinite Tense).
  2. PRESENT TENSES
  3. Put the verbs in brackets into the correct present form.
  4. Representative office
  5. Status loсalis
  6. Status oculorum
  7. Status oculorum.
  8. STATUS PRAESENS
  9. STATUS PRAESENS
  10. Status praesens communis

Жалобы: на постоянную слабость в ногах и руках, более выраженную справа, шаткую походку. Снижение остроты зрения правым глазом. Наличие тазовых расстройств в виде задержки мочеиспускания, возникающих периодически. На момент осмотра тазовые расстройства отрицает.

Больного беспокоят постоянные боли в затылочной области, без иррадиации, возникающие после пробуждения и стихающие к обеду. Не купируются приемом анальгетиков.

Анамнез заболевания (Anamnes morbi)

Считает себя больным с февраля 2002 года (21 год), когда впервые, после переохлаждения, заметил ухудшение зрения на правый глаз. Обратился за мед.помощью к окулисту по месту жительства – патология не выявлена (глазное дно не осмотрено). В связи с прогрессированием ухудшения зрения (заметил сужение полей зрения левым глазом) по совету знакомых обратился в частный кабинет окулиста – выявлено выпадение полей зрения в виде множественных скотом (глазное дно не осмотрено), рекомендаций не дано. Далее по совету родственников больной обратился в ФК ИГМУ. В ФК ИГМУ проведено обследование и установлен диагноз: Рассеянный склероз, дебют. Проведен курс лечения с положительным эффектом – улучшилось зрение левым глазом. В ноябре 2002г. – заметил ухудшение состояния в виде нижнего парапареза. Госпитализирован в ФК ИГМУ, проведен курс преднизолона, после курса лечения отмечал незначительное улучшение (сила мышц в ногах увеличилась). В июле 2003 года возникло ухудшение состояния в виде пареза верхних конечностей, а так же появилась шаткость при ходьбе. Был проведен курс лечения в военном госпитале им. академика Бурденко г. Москва (с 6 августа по 11 декабря 2003года), куда больной обратился самостоятельно. Проведена трансплантация периферических гемопоэтических клеток, курс химиотерапии, лейкоферез. После этого курса состояние больного стабилизировалось – шаткость при ходьбе стала возникать лишь в плохо освещенных помещениях и на улице, квадрипарез сохранялся, больше справа. Ежегодно проходит курсы лечения в клинике. Специфическую терапию не получает. Последний курс преднизолона был проведен 09-10.06г (пульс-терапия + per os). С зимы отмечает усиление слабости в ногах, по поводу чего решил обратиться в клинику.

Анамнез жизни (Anamnes vitae)

Родился в 1980 году в полной семье, первым ребенком. Беременность матери роды протекала без осложнений. В физическом и умственном развитии отставаний от сверстников не было. В школу пошл с 7 лет, учился хорошо. Закончил 11 классов средней школы. По окончанию школы поступил на факультет сельского хозяйства в ИСХА, которую окончил 2002 году по специальности агроном. По специальности не работал из-за заболевания. В настоящее время не работает.

Бытовой анамнез:

Проживает в частном доме.

Условия питания:

В настоящее время питание регулярное, полноценное 3-4 раза в день.

Перенесенные заболевания:

В детстве перенес простудные заболевания. Туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Семейный анамнез:

Со слов больного ближайшие родственники хронических заболеваний не имеют.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эмоционально – нервно психический анамнез: не отягощен

Status praesens objectivus:

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное положение больной активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение общительное.

Температура тела 36,6 градусов.

Нормостенический тип конституции.

Склеры белого цвета, роговая оболочка и конъюнктива блестящие без изменений.

Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, участков депигментаций нет, умеренной влажности, рисунок и рельеф кожи не изменены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно-влажные.

Подкожная клетчатка развита умеренно, кожная складка в области пупка -2см., лопатки -1см., тыла кисти -1см.

Отеков нет, подкожные вены не расширены, жировиков и опухолевидных образований нет. Подкожно-жировая клетчатка безболезненна при пальпации.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подкаленные лимфатические узлы не пальпируются и места их проекции безболезненны.

Система органов дыхания:

Грудная клетка правильной формы, Нормостенический конституциональный тип, эпигастральный угол ближе к 90 ̊, деформации, асимметрии над- и подключичных ямок нет, активно участвует в акте дыхания. Ход рёбер косой, ширина межрёберных промежутков 2 см. Лопатки расположены симметрично, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, ЧДД 17 в минуту, тип дыхания грудной.

Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия лёгких: на симметричных участках по передней, задней и боковых поверхностях грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Границы лёгких в пределах нормы.

Аускультация лёгких: на симметричных участках по передней, задней и боковой поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Сердце: границы относительной сердечной тупости: в пределах нормы.

Аускультация: тоны ясные, ритмичные, соотношение правильное.

Пульс на радиальных артериях обеих рук определяется одинаковый, сосудистая стенка эластичная, частота пульса – 76 удара в минуту, ЧСС – 76 в минуту, АД 150/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Аппетит не снижен. Язык чистый, влажный, бледно розового цвета. Мягкое и твёрдое нёбо розового цвета, высыпаний нет. Миндалины не изменены, налётов нет. Стул регулярный один раз в день. Акт глотания безболезнен, не нарушен.

Осмотр живота: Живот обычной формы, симметричный. Видимых грыжевых выпячиваний, подкожных расширенных вен, рубцов и рубцовых образований нет.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезнен, симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. Наличие грыж белой линии, расхождение прямых мышц живота нет. Свободной жидкости методом флюктуации не определяется.

Глубокая пальпация живота: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром около 2см. с гладкой поверхностью, эластичного, смещаемого в ту и другую сторону на 1 – 1,5 см., безболезненного, урчащего. Слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, поджелудочная железа не пальпируются и в местах проекции безболезненны. Большая кривизна желудка методом аускультофрикции определяется на 4 см. выше пупка.

Перкуссия: Асцита не выявляется, притуплёно-тимпанический звук.

Аускультация: Выслушивается активная перистальтика в виде урчания и переливания жидкости. Шума трения брюшины нет, симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные.

Печень: Визуально увеличения и пульсации не наблюдается. Границы печени по Курлову: 9⋆8⋆7 см. Печень не пальпируется, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, в точке Роже безболезнен. Симптомы Ортнера, френикус, Курвуазье отрицательные.

Селезёнка: визуально область селезёнки не изменена. Перкуссия по l. axillaris posterior – верхняя граница в IX межреберье, нижняя граница – XI межреберье. По X межреберью – передняя граница не выходит за l. axillaris anterior. Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Визуально поясничная область не изменена, при бимануальной пальпации справа и слева почки не пальпируются, в проекциях мочеточников болезненности нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, мочеиспускание безболезненно. Диурез соответствует выпитой жидкости.

Эндокринная система:

Щитовидная железа визуально не увеличена, соответствует по размеру долей дистальной фаланги большого пальца больной. Вторичные половые признаки развиты. Нарушений жирового обмена нет.

 


Status nervorum:

I пара n. Olfactorius – со слов больной обоняние не нарушено.

II пара n. Opticus – острота зрения снижена на правый глаз
. Цветоощущение не изменено. Гетеронимная гемианапсия

 

 


При осмотре глазного дна отмечается височно-лобное побледнение диска зрительного нерва более резко выраженное справа.

III, IV, VI пары nn.Oculomotorius, trochlearis, abducens – правая глазничная щель уже. Птоза, экзо-, энофтальма, признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено, диплопии нет. Зрачковые реакция справа резко снижена, слева- вялая. Прямая и содружественная реакции на свет сохранены, аккомодация не нарушена. Хуже конвергирует правый глаз.

V пара n. Trigeminus – тригеминальные точки безболезненные, поверхностная чувствительность (температурная, болевая, тактильная) на симметричных участках лица выражена одинаково хорошо. Жевательные мышцы контурируются с двух сторон, функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка со слов больной сохранен.

VII пара n. Facialis – лицо симметричное, разрез глазных щелей симметричен. Кожная складка лба при взгляде вверх, нахмуривание бровей симметрично, опущение правого угла рта, отставание правого угла рта при оскаливании. Симптом «паруса» отрицательный. Сухости глаз и слёзотечения нет.

VIII пара n. Vestibulo-cochlearis – острота слуха нормальная, шума, звона в ушах на момент осмотра нет. Левосторонний горизонтальный нистагм.

IX, X пары nn. Glosopharyngeus, vagus – вкус на задней трети языка, со слов больной не изменен. Небные дужки в покое располагаются симметрично, при фонации – подвижны. Глоточный рефлекс живой, глотание жидкой и твёрдой пищи не нарушено.

XI пара n.accessorius – положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное, движение головы в стороны, назад, вперед выполняет в полном объёме. Атрофии мышц шеи не выявлено.Правое плечо отстаёт при подъёме вверх.

XII пара n. Hypoglossus – язык располагается в ротовой полости симметрично, движения его в полном объёме, при высовывании изо рта отклонений в стороны не наблюдается. Атрофии мышц языка не наблюдается, артикуляция речи не нарушена.

Двигательная сфера:

Пассивные движения в полном объёме. Ограничение движения в левом голеностопном суставе, недостаточно ловко перебирает пальцами рук, больше справа. Атрофии нет, положительный нижний симптом Баре слева. Сила мышц рук в дистальном отделе (динамометр) слева- 35,справа-34, в проксимальном отделе – 5 баллов, тонус нормальный. Сила мышц в ногах в проксимальном отделе – 5 баллов, в дистальном 4 балла. Тонус в ногах справа норма, слева лёгкая гипертонус по пирамидному типу.

Сухожильные рефлексы:

S-m bicepitis brachii: слева- живой, справа – высокий.

S-m tricepitis brachii: слева- живой, справа – повышен с расширением рефлексогенной зоны.

Карпорадиальные слева – оживлены, справа – высокие с расширением рефлексогенной зоны.

Брюшные рефлексы не вызываются.

Коленные рефлексы высокие D>S, с расширенной рефлексогенной зоной

Ахилловы рефлексы оживлены D=S.

Подошвенный рефлекс: слева N, справа – угнетён.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Шефера, Гордона, Бехтерева, Жуковского – нет, рефлекс Россолимо слабо положительный справа.

 




Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 47 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.01 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав