|
Читайте также: |
Жалобы: на постоянную слабость в ногах и руках, более выраженную справа, шаткую походку. Снижение остроты зрения правым глазом. Наличие тазовых расстройств в виде задержки мочеиспускания, возникающих периодически. На момент осмотра тазовые расстройства отрицает.
Больного беспокоят постоянные боли в затылочной области, без иррадиации, возникающие после пробуждения и стихающие к обеду. Не купируются приемом анальгетиков.
Анамнез заболевания (Anamnes morbi)
Считает себя больным с февраля 2002 года (21 год), когда впервые, после переохлаждения, заметил ухудшение зрения на правый глаз. Обратился за мед.помощью к окулисту по месту жительства – патология не выявлена (глазное дно не осмотрено). В связи с прогрессированием ухудшения зрения (заметил сужение полей зрения левым глазом) по совету знакомых обратился в частный кабинет окулиста – выявлено выпадение полей зрения в виде множественных скотом (глазное дно не осмотрено), рекомендаций не дано. Далее по совету родственников больной обратился в ФК ИГМУ. В ФК ИГМУ проведено обследование и установлен диагноз: Рассеянный склероз, дебют. Проведен курс лечения с положительным эффектом – улучшилось зрение левым глазом. В ноябре 2002г. – заметил ухудшение состояния в виде нижнего парапареза. Госпитализирован в ФК ИГМУ, проведен курс преднизолона, после курса лечения отмечал незначительное улучшение (сила мышц в ногах увеличилась). В июле 2003 года возникло ухудшение состояния в виде пареза верхних конечностей, а так же появилась шаткость при ходьбе. Был проведен курс лечения в военном госпитале им. академика Бурденко г. Москва (с 6 августа по 11 декабря 2003года), куда больной обратился самостоятельно. Проведена трансплантация периферических гемопоэтических клеток, курс химиотерапии, лейкоферез. После этого курса состояние больного стабилизировалось – шаткость при ходьбе стала возникать лишь в плохо освещенных помещениях и на улице, квадрипарез сохранялся, больше справа. Ежегодно проходит курсы лечения в клинике. Специфическую терапию не получает. Последний курс преднизолона был проведен 09-10.06г (пульс-терапия + per os). С зимы отмечает усиление слабости в ногах, по поводу чего решил обратиться в клинику.
Анамнез жизни (Anamnes vitae)
Родился в 1980 году в полной семье, первым ребенком. Беременность матери роды протекала без осложнений. В физическом и умственном развитии отставаний от сверстников не было. В школу пошл с 7 лет, учился хорошо. Закончил 11 классов средней школы. По окончанию школы поступил на факультет сельского хозяйства в ИСХА, которую окончил 2002 году по специальности агроном. По специальности не работал из-за заболевания. В настоящее время не работает.
Бытовой анамнез:
Проживает в частном доме.
Условия питания:
В настоящее время питание регулярное, полноценное 3-4 раза в день.
Перенесенные заболевания:
В детстве перенес простудные заболевания. Туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Семейный анамнез:
Со слов больного ближайшие родственники хронических заболеваний не имеют.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эмоционально – нервно психический анамнез: не отягощен
Status praesens objectivus:
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное положение больной активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение общительное.
Температура тела 36,6 градусов.
Нормостенический тип конституции.
Склеры белого цвета, роговая оболочка и конъюнктива блестящие без изменений.
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, участков депигментаций нет, умеренной влажности, рисунок и рельеф кожи не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно-влажные.
Подкожная клетчатка развита умеренно, кожная складка в области пупка -2см., лопатки -1см., тыла кисти -1см.
Отеков нет, подкожные вены не расширены, жировиков и опухолевидных образований нет. Подкожно-жировая клетчатка безболезненна при пальпации.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подкаленные лимфатические узлы не пальпируются и места их проекции безболезненны.
Система органов дыхания:
Грудная клетка правильной формы, Нормостенический конституциональный тип, эпигастральный угол ближе к 90 ̊, деформации, асимметрии над- и подключичных ямок нет, активно участвует в акте дыхания. Ход рёбер косой, ширина межрёберных промежутков 2 см. Лопатки расположены симметрично, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, ЧДД 17 в минуту, тип дыхания грудной.
Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия лёгких: на симметричных участках по передней, задней и боковых поверхностях грудной клетки определяется ясный легочной звук.
Границы лёгких в пределах нормы.
Аускультация лёгких: на симметричных участках по передней, задней и боковой поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Сердце: границы относительной сердечной тупости: в пределах нормы.
Аускультация: тоны ясные, ритмичные, соотношение правильное.
Пульс на радиальных артериях обеих рук определяется одинаковый, сосудистая стенка эластичная, частота пульса – 76 удара в минуту, ЧСС – 76 в минуту, АД 150/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения:
Аппетит не снижен. Язык чистый, влажный, бледно розового цвета. Мягкое и твёрдое нёбо розового цвета, высыпаний нет. Миндалины не изменены, налётов нет. Стул регулярный один раз в день. Акт глотания безболезнен, не нарушен.
Осмотр живота: Живот обычной формы, симметричный. Видимых грыжевых выпячиваний, подкожных расширенных вен, рубцов и рубцовых образований нет.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезнен, симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. Наличие грыж белой линии, расхождение прямых мышц живота нет. Свободной жидкости методом флюктуации не определяется.
Глубокая пальпация живота: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром около 2см. с гладкой поверхностью, эластичного, смещаемого в ту и другую сторону на 1 – 1,5 см., безболезненного, урчащего. Слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, поджелудочная железа не пальпируются и в местах проекции безболезненны. Большая кривизна желудка методом аускультофрикции определяется на 4 см. выше пупка.
Перкуссия: Асцита не выявляется, притуплёно-тимпанический звук.
Аускультация: Выслушивается активная перистальтика в виде урчания и переливания жидкости. Шума трения брюшины нет, симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные.
Печень: Визуально увеличения и пульсации не наблюдается. Границы печени по Курлову: 9⋆8⋆7 см. Печень не пальпируется, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, в точке Роже безболезнен. Симптомы Ортнера, френикус, Курвуазье отрицательные.
Селезёнка: визуально область селезёнки не изменена. Перкуссия по l. axillaris posterior – верхняя граница в IX межреберье, нижняя граница – XI межреберье. По X межреберью – передняя граница не выходит за l. axillaris anterior. Селезёнка не пальпируется.
Мочеполовая система:
Визуально поясничная область не изменена, при бимануальной пальпации справа и слева почки не пальпируются, в проекциях мочеточников болезненности нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, мочеиспускание безболезненно. Диурез соответствует выпитой жидкости.
Эндокринная система:
Щитовидная железа визуально не увеличена, соответствует по размеру долей дистальной фаланги большого пальца больной. Вторичные половые признаки развиты. Нарушений жирового обмена нет.
Status nervorum:
I пара n. Olfactorius – со слов больной обоняние не нарушено.
II пара n. Opticus – острота зрения снижена на правый глаз
. Цветоощущение не изменено. Гетеронимная гемианапсия
При осмотре глазного дна отмечается височно-лобное побледнение диска зрительного нерва более резко выраженное справа.
III, IV, VI пары nn.Oculomotorius, trochlearis, abducens – правая глазничная щель уже. Птоза, экзо-, энофтальма, признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено, диплопии нет. Зрачковые реакция справа резко снижена, слева- вялая. Прямая и содружественная реакции на свет сохранены, аккомодация не нарушена. Хуже конвергирует правый глаз.
V пара n. Trigeminus – тригеминальные точки безболезненные, поверхностная чувствительность (температурная, болевая, тактильная) на симметричных участках лица выражена одинаково хорошо. Жевательные мышцы контурируются с двух сторон, функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка со слов больной сохранен.
VII пара n. Facialis – лицо симметричное, разрез глазных щелей симметричен. Кожная складка лба при взгляде вверх, нахмуривание бровей симметрично, опущение правого угла рта, отставание правого угла рта при оскаливании. Симптом «паруса» отрицательный. Сухости глаз и слёзотечения нет.
VIII пара n. Vestibulo-cochlearis – острота слуха нормальная, шума, звона в ушах на момент осмотра нет. Левосторонний горизонтальный нистагм.
IX, X пары nn. Glosopharyngeus, vagus – вкус на задней трети языка, со слов больной не изменен. Небные дужки в покое располагаются симметрично, при фонации – подвижны. Глоточный рефлекс живой, глотание жидкой и твёрдой пищи не нарушено.
XI пара n.accessorius – положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное, движение головы в стороны, назад, вперед выполняет в полном объёме. Атрофии мышц шеи не выявлено.Правое плечо отстаёт при подъёме вверх.
XII пара n. Hypoglossus – язык располагается в ротовой полости симметрично, движения его в полном объёме, при высовывании изо рта отклонений в стороны не наблюдается. Атрофии мышц языка не наблюдается, артикуляция речи не нарушена.
Двигательная сфера:
Пассивные движения в полном объёме. Ограничение движения в левом голеностопном суставе, недостаточно ловко перебирает пальцами рук, больше справа. Атрофии нет, положительный нижний симптом Баре слева. Сила мышц рук в дистальном отделе (динамометр) слева- 35,справа-34, в проксимальном отделе – 5 баллов, тонус нормальный. Сила мышц в ногах в проксимальном отделе – 5 баллов, в дистальном 4 балла. Тонус в ногах справа норма, слева лёгкая гипертонус по пирамидному типу.
Сухожильные рефлексы:
S-m bicepitis brachii: слева- живой, справа – высокий.
S-m tricepitis brachii: слева- живой, справа – повышен с расширением рефлексогенной зоны.
Карпорадиальные слева – оживлены, справа – высокие с расширением рефлексогенной зоны.
Брюшные рефлексы не вызываются.
Коленные рефлексы высокие D>S, с расширенной рефлексогенной зоной
Ахилловы рефлексы оживлены D=S.
Подошвенный рефлекс: слева N, справа – угнетён.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Шефера, Гордона, Бехтерева, Жуковского – нет, рефлекс Россолимо слабо положительный справа.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 188 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |