Читайте также:
|
Будова кісткового тазу жінки має дуже важливе значення в акушерстві, так як таз служить родовим каналом, по якому просувається народжується плід. Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових, крижів і куприка. Тазова (безіменна) кістка складається з трьох зрощених між собою кісток: клубової, лонної і сідничної. Кістки таза з'єднані за допомогою парного, майже нерухомого крижово клубового зчленування, малорухливого полусустава - симфізу і рухомого крижово куприкового зчленування. Зчленування таза укріплені міцними зв'язками, мають хрящові прошарку. Подвздошная кістка складається з тіла і крила, розширеного догори і закінчується гребенем. Спереду гребінь має два виступи - передневерхнюю і передненижних ості, ззаду є задневерхней і задненіжнем ості. Седалищная кістка складається з тіла і двох гілок.Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничного бугром. Нижня гілка направляється кпереди і догори. На задній поверхні її є виступ - седалищная ость. Лонная кістка має тіло, верхню і нижню гілки. На верхньому краї верхньої гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лобковим горбком. Крижі с кладається з п'яти зрощених хребців. На передній поверхні основи крижів виступ - крижовий мис (Промонторі). Верхівка крижів рухомо з'єднана з куприком, що складається з чотирьох-п'яти нерозвинених зрощених хребців. Розрізняють два відділи таза: великий і малий таз, між ними проходить прикордонна, або безіменна лінія. Великий таз доступний для зовнішнього дослідження і вимірювання на відміну від малого таза. За розмірами великого тазу судять про розміри малого таза. У малому тазі розрізняють вхід, порожнину і вихід. У порожнині тазу є вузька і широка частини. Площина входу в малий таз є кордоном між великим і малим тазом. Під вході в таз найбільшим розміром є поперечний. У площині виходу малого таза і площини вузької частини малого таза прямий розмір переважає над поперечним. В акушерському відношенні важливими є наступні розміри малого тазу: справжня кон'югату, діагональна кон'югата і прямий розмір виходу таза. Істинна, або акушерська, кон'югату являє собою прямий розмір входу в малий таз. Це відстань від мису крижів до найбільш видатного пункту на внутрішній поверхні лонного зчленування. У нормі вона дорівнює 11 см. Діагональна кон'югата визначається при піхвовому дослідженні.Ця відстань між крижовий мисом і нижнім краєм симфізу. У нормі вона дорівнює 12,5-13 см. Прямий розмір виходу малого таза йде від верхівки куприка до нижнього краю симфізу і дорівнює 9,5 см. В процесі пологів при проходженні плода через малий таз цей розмір збільшується на 1,5-2 см за рахунок відхилення верхівки куприка вкінці.
26. Діагн. В рані терміни
Діагностика ранніх термінів вагітності проводиться на підставі виявлення можливих (сумнівних) і ймовірних ознак вагітності.1. Приблизні (сумнівні) ознаки - Спостерігається зміна апетиту і смаку, нюху, з'являються нудота, іноді блювота вранці, слабкість, нездужання, дратівливість, плаксивість. До цих же ознак відноситься поява пігментації шкіри на обличчі, по білій лінії живота, в області сосків і зовнішніх статевих органів.2. Ймовірні ознаки вагітності - Це об'єктивні зміни, які виявляються з боку статевих органів жінки, молочних залоз або виявляються при постановці тестів на вагітність.Ймовірні ознаки можуть з'являтися як при вагітності, так і незалежно від неї. До цих ознак відносяться припинення менструальної функції у жінок дітородного віку, збільшення молочних залоз і виділення з них при натисненні молозива, синюшна забарвлення слизової оболонки піхви і шийки матки, збільшення матки. Вагітність ранніх строків характеризується певними ознаками.1. Збільшення матки стає помітним з 5-6 го тижня.Наприкінці 2 го місяця розміри матки досягають величини гусячого яйця. До кінця 3 го місяця дно матки визначається на рівні верхнього краю симфізу.
27. Діагн. В пізні терміни
У другій половині вагітності з'являються достовірні ознаки. Промацування частин головки. При пальпації визначаються головка, спинка і дрібні частини плода. Чим більше термін, тим краще прощупуються частини плоду. Ясно чутні серцеві тони плода. Починають вислуховуватися з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних ударів, повторюваних 120-140 разів на хвилину. Вони прослуховуються в тій стороні живота, куди звернена спинка плода, ближче до голівки. При особовому передлежанні плоду тони вислуховуються краще з боку його грудної клітини так як головка максимально розігнута і грудка прилягає до стінки матки ближче, ніж спинка. Руху плоду, що відчуваються особою, що досліджують вагітну. Сама перші пологи може відчувати рухи плоду з 20 тижня, а повторнородящая з 16-18 тижні. Але відчуттяжінок можуть бути помилковими. Використовуючи методи акушерського дослідження в другій половині вагітності ми можемо визначити положення плоду в порожнині матки, членорасположеніе плода, позицію плоду і передлежання плоду. Положення плоду. Це відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода: 1) поздовжнє - поздовжні осі плода і матки збігаються; 2) поперечний - поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під прямим кутом; 3) поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут. Останні два положення є патологічними і вимагають лікарської допомоги. Позиція плода. Це відношення спинки плода до правої і лівої сторонам матки. При першій позиції спинка звернена до лівої сторони матки, при другій - до правої. Перша позиція зустрічається частіше, що пояснюється поворотом матки лівою стороною вперед. При поперечних і косих положеннях позиція визначається не по спинці, а по голівці: голівка зліва - перша позиція, праворуч - друга позиція. Спинка не завжди звернена вправо або вліво, а вона зазвичай повернена кпереди або вкінці, тому розрізняють вид позиції - відношення спинки до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена кпереди, то говорять про передній вигляді позиції, якщо кзади - про задній. Передлежання плоду. Це відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом у таз знаходиться голівка - передлежання головне, якщо тазовий кінець - передлежання тазове. Передлежача частину. Та частина плоду, яка розташована до входу в малий таз і першою проходить родові шляхи. При головному передлежанні передлежачої можуть потилицю (потиличний передлежання), тім'я (передньо-головне), чоло (лобне), личко плоду (лицьове). Типовим є потиличний передлежання (згинальний тип). При всіх інших видах голівка перебуває у різного ступеня розгинання. При тазовому передлежанні передлежачої можуть сідниці (сідничне передлежання), ніжки (ножне), сідниці разом з ніжками (змішане сіднично-ножне. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда. 1 - визначаємо частини плоду, що розташовуються в дні матки. Долоні обох рук розташовують на дніматки, пальці рук зближують і, натискаючи вниз, визначають рівень стояння дна матки, по якому судять про термін вагітності. 2 - визначаємо спинку і дрібні частини плода і судимо про позиції і вигляді. Обидві руки з дна матки переміщують донизу до рівня пупка і розміщують на бічнихповерхнях матки. Пальпацію частин плоду виробляють по черзі правою і лівою рукою. При поздовжньому положенні з одного боку промацується спинка, з протилежного - кінцівки, дрібні частини плода. Спинка промацується у вигляді рівномірної площадки, дрібні частини - у вигляді невеликих змінюють своє положення виступів. Визначення терміну вагітності За датою останньої менструації. Від першого дня очікуваної але не настала овуляції відраховують назад 14-16 днів і таким чином визначають час можливої овуляції По першому ворушінню плоду. Первородящі відчувають перше ворушіння плода з 20 тижня вагітності, а повторнородящих з 18 тижня.
29. Перебіг 1 періоду
Перший період пологів Тривалість його у первісток становить близько 12 год, при повторних пологах - приблизно 7 ч.Відразу після початку сутичок необхідно контролювати ЧСС плода. На гіпоксію плода (що почалася або загрозливу) може вказувати раптове збільшення ЧСС (більше 140 в хвилину) або уражень (менше 120 в хвилину). наступними показаннями: 1) багатоводдя, плоский плодовий міхур, крайове передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти;2) необхідність безпосереднього доступу до плоду для інвазивних процедур;3) родовозбуждение і родостимуляция.Родостімулірующіх дію надає тільки амніотомія, вироблена у фазі швидкого розкриття. Амніотомія, вироблена пізніше або раніше, як правило, не впливає на перебіг пологів.Ускладнення при амниотомии можуть бути у вигляді розриву судин, що проходять в оболонках.
При цьому плід може загинути від крововтрати. Також при цій маніпуляції можливе випадання пуповини, що вимагає негайного оперативного розродження. Амніотомія проводиться тільки після вставляння голівки плоду в малий таз і освіти пояса зіткнення з метою попередження випадіння пуповини. Випадання пуповини можливо при мимовільному розриві плодового міхура.
30. Перебіг 2 періоду
Ведення другого періоду пологів Підготовка до прийняття пологів починається з моменту врізи вання голівки плоду у первісток, а у повторнородящих - з моменту повного розкриття шийки матки. Породіллю переводять у родовий зал, де повинна бути готова апаратура, інструменти, стерильний матеріал і білизну для первинного туалету новонародженого.Положення породіллі. Для профілактики здавлення аорти і нижньої порожнистої вени маткою вагітну укладають в гінекологічне становище з легким нахилом на лівий бік. Акушерська допомога при передньому виді потиличного передлежання Виведення голівки. Акушерська допомога відіграє велику роль у проходженні головки через вульварное кільце своїм найменшим діаметром - малим косим розміром. перешкоджання передчасного розгинання голівки і на обережне виведення личка і підборіддя плоду шляхом натискання на промежину і відтискування її ззаду і донизу, що зменшує напругу промежини і знижує ризик її розриву. Після народження голівки з носо і ротоглотки плода отсосом видаляють слиз за допомогою катетера. У разі обвиття пуповини навколо шиї намагаються змістити пуповину на потилицю або тулуб. Прі не вдалою маніпуляції виробляють накладення двох затискачів на пуповину, і ведення пологів триває. Виведення плічок. Для народження переднього плічка голівку плоду злегка відхиляють вниз, при виході переднього плічка з під лобкової дуги головку піднімають догори і обережно виводять заднє плічко. При прорізуванні плічок відбувається значне розтягнення м'яких тканин, можливий розрив промежини, тому слід приділити цьому процесу особливу увагу. Заключний етап. Після народження плічок дитини витягають і перевертають на живіт для звільнення носоглотки від слизу, після видалення слизу на пуповину накладають два затиску і виробляють її перетин таким чином, щоб залишок пуповини склав 2-3 см. Оглядають пупкове кільце для виключення пупкової грижі і грижі пупкового канатика. Для встановлення першого контакту дитини ненадовго кладуть на живіт матері, а потім поміщають в кувез.
31. Перебіг 3 періоду
Ведення третього періоду пологів Послідовно період (третій період пологів) починається з моменту народження плода і завершується народженням посліду. Послід включає плаценту, навколоплідні оболонки і пуповину.Зазвичай плацента відділяється самостійно протягом 5-20 хв після народження плода. Не можна намагатися виділити послід до відділення плаценти. Послідовно період характеризується появою послідовно сутичок, які призводять до поступового відділенню плаценти від стінок матки. Відділення плаценти від стінок матки може відбуватися двома способами - з центру (центральне відділення плаценти) і з периферичних ділянок плаценти (крайове відділення плаценти). Тактика ведення послідовно періоду. Ознаки відділення плаценти. Перед перевіркою контактних ознак необхідно перевірити безконтактні:1) удлінняется пуповину залишок (позитивний ознака Альфельд);2) втягується пуповина при глибокому вдиху (ознака Довженка);3) дно матки приймає округлу форму, стає більш щільним на дотик і піднімається вище і вправо від пупка (ознака Шредера);4) з'являються кров'янисті виділення зі статевих шляхів;5) подовжується зовнішній відрізок пуповини;6) при натисканні ребром долоні на черевну стінку трохи вище лобка пуповина не втягується в піхву, а, навпаки, ще більше виходить назовні.Після відділення плаценти виробляють дбайливий масаж дна матки при одночасному потягивании за пуповину. Рекомендується використовувати прийом Брандта-Ендрюса: після спорожнення сечового міхура через катетер однією рукою потягують за пуповину, другий зрушують передню стінку матки у протилежний бік (для попередження вивороту матки).Порушення виділення посліду виникає при спазму внутрішнього зіва, гіпотонус матки. Спазм може з'явитися результатом нераціонального використання скорочувальних коштів у послідовно періоді.До ручного відділення плаценти ні за якими ознаками не можна поставити діагноз - щільне прикріплення або істинне прирощення плаценти. Остаточний діагноз можна поставити тільки при оперативному втручанні.
32. Норм. Післяполог. період
Основним завданням ведення післяпологового періоду є профілактика гнійно-септичних захворювань у породіллі та новонародженого. Проникнення інфекції в статеві шляхи і молочні залози становить велику небезпеку для здоров'я породіллі та новонародженого.Породіль з різними ознаками інфекції необхідно ізолювати во-2-е (обсерваційне) акушерське відділення. Перед заповненням післяпологового відділення палати і меблі ретельно миють дезінфікуючим розчином; матраци, подушки і ковдри піддають обробці в дезінфекційної камері. Приміщення провітрюють і опромінюють бактерицидними лампами. Ліжка застеляють стерильною білизною. Всі інструменти, матеріали і предмети догляду також повинні бути стерильними. При кожній ліжку повинно бути продезинфицированное підкладнесудно, що має той же номер, що і ліжко, для виключення можливого розповсюдження інфекції.За породіллею щодня спостерігають лікар і акушерка (медична сестра). У породіллі з'ясовують скарги, оцінюють загальний стан, вимірюють пульс, артеріальний тиск, температуру тіла (двічі на день), спостерігають за станом зовнішніх статевих органів, матки, молочних залоз, характером виділень і фізіологічних відправлень.При активному проведенні післяпологового періоду здорові породіллі встають в першу добу після пологів. Здорові породіллі можуть займатися гімнастикою, повинні строго дотримуватися правил особистої гігієни, щодня приймати душ, міняти білизну. Для цього обладнуються кімнати гігієни. Постільна білизна змінюють кожні 2-3 дні. Харчування годуючої матері повинне бути калорійним (3200 ккал), збалансованим з обов'язковим включенням вітамінів і мікроелементів.Особливу увагу лікар звертає на характер виділень зі статевих шляхів і зміни висоти стояння дна матки.При оцінці лохий необхідно визначати їх колір, характер і кількість. Лохії в перші 3 дні післяпологового періоду мають кров'яної характер, з 4-го по 8-9-й дні стають серозно-сукровичними, а з 10-го дня набувають вигляду рідких, світлих виділень.До кінця 2-го тижня лохії дуже мізерні, а до 5-6-му тижні виділення зі статевих шляхів припиняються. Висоту стояння дна матки над лоном вимірюють сантиметровою стрічкою, при цьому сечовий міхур повинен бути порожнім. Величина її в перший день становить 15-16 см. Знижуючись щодня на 2 см, дно матки до 10-му дня нормального післяпологового періоду над лоном не визначається. Матка при пальпації, як правило, безболісна, рухома, щільна. Регулярне спорожнення сечового міхура і кишечника сприяє активній інволюції матки. При хворобливих сутичках можна призначити знеболюючі та спазмолітичні засоби.Стан молочних залоз у післяпологовому періоді визначається методом пальпації - в нормі вони рівномірно щільні, безболісні, при натисканні на сосок в перші 2 дні виділяється молозиво, потім - молоко. Слід ретельно оглядати сосок, на поверхні якого не повинно бути тріщин.Перше прикладання здорової дитини до грудей здорової породіллі рекомендується відразу після пологів. У подальшому годування проводиться 6 разів на добу.При нормальному перебігу післяпологового періоду породіллю і новонародженого виписують на 4-6-у добу під спостереження лікаря жіночої консультації.
33. Гестози вагітних
Гестози: етіологія, класифікація, клініка, діагностика. Лікування, тактика ведення вагітності.
Гестоз - це ускладнення вагітності, при якому відбувається розлад функції життєво важливих органів, особливо судинної системи і кровотоку.
Класифікація
Гестози раніше розділяли на дві великі групи:
- ранні (блювота вагітних, надмірна блювота, птіалізм) виникають зазвичай в 4 - 12 тижнів вагітності;
- пізні - виникають в останніх 2-3 місяці.
I 1. Ранній токсикоз вагітних.
2. Пізній токсикоз вагітних.
II 1. Чистий пізній токсикоз які розвиваються у соматично здорової жінки.
2. Поєднані гестози - ускладнення розвиваються на тлі попередньої екстрагенітальної патології.
III 1. Моносимптомні гестози, коли є або водянка вагітних, або гіпертонія вагітних.
2. Полісимптомні гестози: нефропатія 1,2,3, прееклампсія, еклампсія. Виявляються тріадою Цантгемейстера: набряки, гіпертонія, протеїнурія. Залежно від величини цих симптомів розрізняють ступені тяжкості гестоза.
Набряки, протеїнурія і гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів і в післяродовому періоді
34. Причини мимовільного аборту
Невиношування вагітності -. Причини невиношування можуть бути самими різними: ІПСШ, ендокринні дисфункції (яєчників, щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофіза), гострі та хронічні інфекційні захворювання та інтоксикації, статевий інфантилізм, аномалії розвитку матки, істміко-цервікальна недостатність, міоми і інші пухлини статевої сфери, резус -конфлікт крові матері і плоду і пр. Фізичні фактори (удари, підйом значних тягарів) можуть впливати тільки за наявності сприяючих елементів.
Спонтанний аборт
Спонтанний аборт - самовільне переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Розрізняють ранній (до 12 тижнів) і пізній (13-28 тижнів). Плоди, які народилися до 28 тижнів, мають масу до 1000 г, довжину тіла менше 35 см і в більшості випадків виявляються нежиттєздатними.
У перебігу спонтанного аборту виділяють декілька клінічних стадій: аборт загрозливий аборт.
Загрозливий аборт характеризується скаргами вагітної на несильно біль в низу живота і в поперековій області. Кров'яних виділень немає, величина матки відповідає терміну вагітності, проте пальпаторно або на УЗД визначається гіпертонус матки.. Плодове яйце відшаровується від стінки матки і виганяється через цервікальний канал. Клінічно це проявляється болями в низу живота, кровотечею (іноді значним). Розміри матки залежать від стадії вигнання плодового яйця (відповідають або дещо менше покладеного при даному терміні вагітності). При вагінальному дослідженні шийка згладжена або розкрита, в її просвіті пальпується губчаста тканина (згустки крові або плодове яйце). Зберігати таку вагітність неможливо.
Неповний аборт характеризується затримкою в порожнині матки частин плодового яйця. Клінічно проявляється тривалим кровотечею. Цервікальний канал відкритий, з нього виділяються згустки крові і частини плодового яйця, величина матки не відповідає терміну вагітності. Повний аборт найчастіше спостерігається в ранні терміни вагітності. При цьому матка повністю звільняється від плодового яйця, мимовільно скорочується, цервікальний канал закривається, кровотеча припиняється.
Лікування спонтанних абортів залежить від стадії процесу. За умов можливого збереження вагітності жінку екстрено госпіталізують у відділення патології вагітності, де подальша терапії заснована на лікувально-охоронних заходах (строгий постільний режим, повноцінний сон, седативні засоби, психотерапія), створенні сприятливого гормонального фону - прогестерон, спазмолітичний терапії - геніпрал, дуфастон, но-шпа. При великих термінах вишкрібання проводять тільки при затримці в порожнині матки плаценти.
При загрозливому або почався аборті, обумовленому істміко-цервікальної недостатністю, на шийку матки накладають подвійний П-подібний шов або повністю зашивають зовнішній матковий зів.
Не здійснений аборт
У ряді випадків плодове яйце після загибелі залишається в порожнині матки. З часом воно просочується кров'ю, можливе утворення кальцинатів. У якийсь момент припиняється ріст матки, періодично з'являються незначні мажучі кров'янисті виділення і незначні переймоподібні болі. Нерідко стан розцінюється як загроза переривання, виконується зберігає терапія. Але якщо провести в цей момент біологічні або імунологічні проби на вагітність, результат буде негативним. При УЗД плодове яйце в матці не візуалізується.
Лікування полягає в штучному видаленні плодового яйця. Жінці створюється естрогенний фон (фолликулин або естрадіолу дипропіонат по 10 тис. ОД 2 рази на день - 3 дні), а потім їй вводять що скорочують кошти. Після часткового вигнання залишків плідного яйця виконується вискоблювання.
Після спонтанного аборту, що закінчився перериванням вагітності, жінка повинна застосовувати засоби контрацепції протягом 6-12 місяців. ЕГП.
Звичне невиношування вагітності діагностується у жінки при наявності в анамнезі 2 і більше спонтанних абортів. Для визначення причини звичного невиношування жінка повинна пройти повне клініко-лабораторне обстеження із застосуванням всіх сучасних методів (УЗД, гістеросальпінгографія, лапароскопія, визначення рівня естрогенів і прогестерону в різні фази менструального циклу). Сімейний лікар має з'ясувати, на якому терміні вагітності відбувалися попередні аборти (він може стати критичним і для справжньої), наявність постійно негативного емоційного фону (проблеми в сім'ї і на роботі), характер і наявність реабілітаційних заходів після попереднього аборту, супутню генітальну і екстрагенітальної патології. Як правило, терапія звичного невиношування здійснюється в критичні терміни в умовах стаціонару. Завдання сімейного лікаря - усунути супутній несприятливий фон (психотерапія, лікування ЕГП і пр.).
35. Акушерські травми
Родова травма - різні пошкодження тканин і органів породіллі або новонародженого, викликані дією родових сил. Серед пологових травм матері зустрічаються гематоми, розриви вульви, промежини і піхви, ушкодження матки, освіта сечостатевих і кишково-статевих нориць, деформації тазових кісток. Багато хто з родових травм можуть мати загрозливий для життя характер. Діагностика родових травм здійснюється на основі зовнішнього огляду, гінекологічного дослідження, інструментальних методів. Лікування пологових травм матері, як правило, вимагає екстреного оперативного посібники та залучення вузьких фахівців (урологів, проктологів, травматологів). Загальні причини. До механічних факторів виникнення родових травм відносяться бурхлива або дискоординированная родова діяльність, надання оперативної допомоги в пологах (накладання щипців, проведення вакуум-екстракції плода, ручного відділення посліду, плодоразрушающих операцій), надмірна родостимуляция, нераціональне ведення потужного періоду, неадекватна захист промежини і т. д. Сприяти родових травм може переношена вагітність, поперечне положення плоду, тазове передлежання плода, передчасні пологи, вузький таз, багатоводдя, багатоплідність, передлежання плаценти. Гистопатические причини родових травм обумовлені обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом породіллі. Так, причинами родових травм матки можуть служити оперативні втручання в минулому (кесарів розтин, метропластика, консервативна міомектомія, повна або часткова перфорація матки при аборті та ін), які призводять до утворення рубця на матці і, як наслідок, неповноцінною скорочувальної здатності міометрія в пологах. Родові травми промежини До родових травм промежини належать насильницькі або мимовільні розриви шкіри, клітковини і м'язово-фасцильных тканин тазового дна. Родові травми промежини зустрічаються у 7-15% породіль, причому значно частіше у первісток. Розриви промежини часто поєднуються з родовими травмами піхви.Про загрозу пологової травми промежини свідчать випинання і ціаноз тканин тазового дна, набряклість і блиск тканин, тріщини. При наявності загрози пологової травми промежини вдаються до серединного розтину тканин - перинеотомии або бічного розрізу - епізіотомії з подальшим ушиванням. Симптоми розриву промежини В залежності від глибини родової травми виділяють 3 ступені розриву промежини.При розриві промежини I ступеня порушується цілісність шкіри і підшкірної клітковини в ділянці задньої спайки. II ступінь розриву промежини характеризується додатковими травмами м'язів тазового дна (у т. ч., м'яза, що піднімає задній прохід), задніх або бічних стінок піхви. При родової травми промежини III ступеня до перелічених вище пошкоджень приєднується розрив зовнішнього сфінктера, а іноді і стінок прямої кишки.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 176 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |