Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

IV.Предварительный диагноз.

Основываясь на данных анамнеза, объективного исследования имеющихся при поступлении лабораторных и инструментальных исследований формулируют предварительный диагноз. Для его установления последовательно:

1)определяют пораженную систему;

2)выделяют ведущие симптомы;

3) группируют симптомы в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм развития);

4) перечисляют болезни, имеющие подобные синдромы;

5) сравнивают клинические проявления заболевания, отмечая совпа­дения и различия признаков. На этой стадии диагностического процесса могут возникнуть три ситуации:

1)диагноз ясен;

2) диагностическая концепция не вполне ясна, предполагаются 2-3 предварительных диагноза;

3) нет диагностической концепции - есть синдромы, с которыми
предстоит работать.

V. Далее проводят дифференциальный диагноз начиная с синдромов угрожающих -жизни больного, при отсутствии таковых с ведущих синдромов.

VI..Для проведения дифференциального диагноза, подтверждения предварительного диагноза, всесторонней опенки состояния больного,

течения болезни и эффективности печения намечают пландальнейшего лабораторного и инструментального исследования, консультации специалистов по смежным специальностям

VII.С учетом всех полученных данных устанавливают клинический диагноз, формулируют его по классификации в развернутом виде, отражая этиология, патогенез, морфологические особенности, степень тяжести клинического течения, стадию и фазу болезни, функциональное состояние органов и систем, индивидуальные особенности течения болезни, осложнения, сопутствующие заболевания. Дают краткое обоснование диагноза.

Обоснование Д.:

- отец и брат больны язвенной болезнью;

- периодичность болей и осенние обострения;

- поздние, голодные, ночные боли, купирующиеся приемом пищи;

- изжога, повышенная кислотность натощак и ВАО;

- язвенный дефект на задней стенке луковицы при ФГДС^

VIII. Лечебные назначения и их обоснование в форме листа назначений заполняют, начиная диеты, режима, с этиологически и патогенетически обоснованных лекарственных средств (с учетом и предупреждением побочных реакций) и заканчивают симптоматическим, физиотерапевтическим лечением и ЛФК.

IX. Дневник содержит:

1) краткую запись изменений в субъективном и объективном состоянии
больного за сутки;

2) оценку общего состояния;

3) клиническую оценку вновь полученных результатов лабораторных и
инструментальных исследований;

4)переносимость лекарств и диагностических манипуляций; обоснование изменении в диагнозе лечении.

X. Этапный эпикриз. Составляется каждые 10-12 дней и содержит:

1) оценку течения болезни (прогрессирующее, стационарное, регрессирующее);

2) динамику клинических симптомов и параклинических данных;

3) мысли об этиологии заболевания и патогенезе основных
синдромов;

4) обоснование изменений и уточнений диагноза;

5) оценку эффективности лечения;

6) необходимость дальнейшего обследования и лечения,
ориентировочные сроки стационарного лечения.

XI. Выписной эпикриз должен включать:

1) длительность пребывания в днях;

2) развернутый диагноз;

3) обоснование клинического диагноза (синдромы)

4) краткие сведения об этиологии, патогенезе, течении болезни;

5) проведенное лечение (суммарно) и его эффективность;

6) оставшиеся перед выпиской патологические клинические и
параклинические признаки;

7) рекомендации по дальнейшему лечению, реабилитации,

трудоустройству санаторно-курортному лечению, профилактике

обострений.

XII. Посмертный эпикриз. (оформляется в случае смертельного исхода).

XIII. Этиологи и патогенез, (для студенческой учебной истории болезни)

XIV. Профилактика

В этом разделе истории болезни обосновывают мероприятия по предупреждению осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания, отмечают необходимость диспансерного наблюдения и профилактические мероприятия.}

Примечание. Для того чтобы написать историю болезни по профилю педиатрия необходимо:

1. В разделе семейного анамнеза уточнить анамнез родов и развитие ребенка на первом году жизни (тип скармливание, виды прикормов и сроки их введения, календарь профилактических прививок).