Читайте также:
|
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф. И. О. ребенка: Кутень Эвелина Андреевна;
2. Пол: женский;
3. Возраст: 2 года (09.01.2011г.);
4. Домашний адрес: Гомельский район, д. Поколюбичи, ул. Садовая 19-2;
5. Мать – Кутень Мария Андреевна, воспитатель в я/с Большевик;
отец-Кутень Андрей Станиславович, СМУ Белэнергомонтаж-монтажник.
6. Дата поступления ребенка в стационар: 10.03.2013г.;
7. Кем направлена больная: без направления.
8. Диагноз направившего учреждения: без диагноза.
9. Диагноз при поступлении: ОРИ. Обструктивный бронхит. ДН0 ст. пневмония?
10. Клинический диагноз (11.03.2013г.):
основной: ОРИ. Острый бронхит.
осложнение основного: нет;
сопутствующие: нет.
11. Исход заболевания: выздоровление.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении мама девочки предъявляла жалобы на сухой кашель, насморк, першение в горле, затруднение дыхания, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, плаксивость, снижение аппетита, сонливость.
На момент курации: жалобы на малопродуктивный, постоянный кашель, насморк, першение в горле, повышение температуры тела до 38,2 С, слабость, сонливость.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Заболевание началось 07.03.2013 остро с повышения температуры до 39,4 С, слабости, разбитости, першения в горле, сухого кашля.
Возможной причиной заболевания, со слов матери, могло стать переохлаждение во время поездки накануне к бабушке. Контакт девочки с инфекционными больными родители отрицают.
Девочке дома мама давала ибуфен по 50 мг 3 раза в день; 1раз детский Эффералган свечи, «Назол» 2 раза в день, сироп «Амбровикс» 2 раза в день. Температура снизилась до 38,2-38,5, но состояние лучше не становилось. Родители за медицинской помощью не обращались в течении 3 дней и только 10.03.2013 в 11.00 при очередном подъеме температуры до 39 С и ухудшении состояния ребенка обратились в приемное отделение «Гомельской областной детской клинической больницы». Был поставлен диагноз: ОРИ. Острый обструктивный бронхит. ДНо ст. От госпитализации ребенка родители отказались. Было назначено лечение:
1. Наблюдение участковым врачом
2. «Квика» в нос
3. «Назол» по 2 капли 3раза в день.
4. Амброксол 0,03 по ¼ таблетки 2 раза в день.
5. Парлазин 10 капель 1раз в день.
6. Ингаляции с атровентом 15 капель
Физ. р-р 2,0 мл
3 раза в день
7.Соляно-щелочные ингаляции по 2 раза в день.
8.флемоксин-солютаб 0,25 по ½ таблетки 3 раза в день.
9.анаферон.
Под действием лечения температура сбилась до 37,5 С, но к вечеру опять поднялась до 38,5 и ухудшилось самочувствие. Родители снова 10.03.2013г. в 20:40 обратились в приемное отделение «Гомельской областной детской клинической больницы». Ребенок был госпитализирован с диагнозом: ОРИ.Острый обструктивный бронхит. ДНо ст. Пневмония?
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Девочка родилась первым по счету ребенком, от первой беременности. Беременность и роды протекали нормально. Родилась в срок. Масса тела при рождении 3500г. До 4 месяцев находилась на естественном вскармливании, а с 4 месяца переведена на искусственное вскармливание. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Привита по календарю профилактических прививок; гиперергических реакций, резкого ухудшения состояния здоровья на введение прививок не было. Со слов родителей у девочки аллергических реакций на медикаменты, продукты питания, домашнюю пыль, шерсть животных и пыльцу трав не отмечалось. У родителей и близких родственников аллергических заболеваний не было.
Материально-бытовые условия: проживает с родителями в отдельной благоустроенной квартире. Квартира светлая, теплая, сухая.
Схема родословной.
І
ІІ
ІІІ
Заключение по анамнезу заболевания и жизни: можно предполагать острое заболевание; факторов, которые могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его, не обнаружено.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 243 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |