Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ЗАДАЧА № 5

1. После перенесенного гриппа 6 месяцев назад появились головные боли, раздражительность, повышенная потливость, утомляемость, чувство «нехватки воздуха», боли в области сердца при физической нагрузке, утолщение шеи. Эффекта от терапии, назначенной участковым врачом не было.

- Физическое развитие - снижение массы тела на 15 кг (при росте 156 см долженствующая масса 46 кг), что составляет 30%. Симптомы тиреотоксикоза: глазные симптомы, неврологическая симптоматика, кардиопатия, тахикардия, высокое пульсовое а/давление, гиперплазия щ.ж. II ст. (по ВОЗ) мягко/эластической консистенции.

Дополнительные данные:

- В. ан. крови - лимфоцитоз

- Биохимические показатели крови: снижение уровня ТТГ, повышение ТТ₃, СГ₄; Умеренное повышение гамма-глобулинов.

- По данным УЗИ: гиперплазия щитовидной железы, объем - 19,23 см³ (при max норме 9,5 см³). Структура диффузно однородная, эхогенность повышена).

- Офтальмопатия (умеренный экзофтальм, гиперемия конъюктивы)

- ЭКГ синусовая тахикардия, высокий вольтаж зубцов, укорочение интервала PQ

- Хронический субкомпенсированный тонзиллит, хронический гипертрофический ринит

Диагноз предварительный: Диффузный токсический зоб II ст. впервые выявленный осл. тиреотоксикоз средней степени тяжести, офтальмопатия, дистрофия I ст. Сопут.: хронический субкомпенсированный тонзиллит, хронический гипертрофический ринит.

2и3. Этиология и патогенез. ДТЗ - это мультифакторное семейное заболевание с генетической предрасположенностью, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды, определенное значение имеют психосоциальные, эмоциональные, инфекци­онные и стрессовые факторы. Считают, что при наличии разрешающих фак­торов врожденный или приобретенный дефект Т – супрессоров способствует образованию тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов - тиреостимулирующих антител, ТСАТ. Эти антитела связываются с рецепторами ТТГ на тиреоцитах и способствуют автономной (не зависящей от ТТГ) избыточной продукции тиреоидных гормонов и увеличению размеров щитовидной желе­зы, как за счет гиперплазии фолликулов, так и лимфоидной инфильтрации щ.ж. У больных чаще, чем в популяции встречается носительство гаплотипов HLA-D₈, HLA-DR₃. Избыток тиреоглобулина приводит к разобщению дыхания и фосфорилирования в клетке. Повышается теплообразование, скорость утилизации глюкозы, глюконеогенез, липолиз. Усиливаются катаболические процессы, развивается дистрофия в миокарде, печени, мышечной ткани. Развивается относительная недостаточность глюкокортикоидов, половых гормонов.

Характерны глазные симптомы: Экзофтальм, нарушение конвергенции (с-м Мебиуса), редкое мигание (с-м Штельвага), широко раскрытые глазные щели (с-м Дальримпля), гневный взгляд (Репрев-Мелихов), недостаточность зажмуривания (с-м Заттлер-Кохер), запаздывание верхнего века при переводе взора вниз (с-м Грефе), повышенный блеск глаз (с-м Краус), гиперемия конъюктивы (с-м Гольдцигер), периодическое, мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора (с-м С.П. Боткин), сосудистый шум в глазницах (с-м Ризман-Заттлер). Экзофтальм при ДТЗ обусловлен аутоиммунитетным поражением ретробульбарной клетчатки и мышц, гиперпродукцией мукополисахаридов, приводящих к фиброзу – офтальмопатии.

4. Дифференциальный диагноз: - Вегето-сосудистая дистония - при которой жалоб много («комок» в горле и др.), щитовидная железа в норме или незначительно увеличена, масса тела нормальная, нет экзофтальма, кожные покровы холодные, влажные в дистальных отделах конечностей; тремор пальцев крупный, больше односторонний; отрицательная проба с тиролиберином; АД в норме или повышение систолического и диастолического давления, Т₃, Т₄, ТТГ в пределах нормальных величин; тахикардия и эмоциональное возбуждение носят непостоянный характер.

Тиреотоксикоз при других заболеваниях щитовидной железы (Аутоиммунный тиреоидит, подострый и острый тиреоидит, токсическая аденома щитовидной железы).

5. Дополнительные исследования: УЗИ щитовидной железы (объем, структура, эхогенность и пр.), ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, зубец R высокий), Экзофтальмометрия, Осмотр окулиста, невролога, Рефлексометрия (< 245″), Определение уровня гормонов Т₃, Т₄, ТТГ в крови (в доклинической стадии Т₃,Т₄ могут быть у верхней границы нормы, ТТГ – у нижней границы нормы), Проба с тиролиберином (при ДТЗ гипофиз заблокирован и ТТГ в норме или снижен),Биохимические исследования крови: липидограмма (снижение уровня ЛПВП), глюкоза крови (м.б. гипергликелия), кальций, фосфор, калий, натрий, остаточный азот, креатинин, белок и его фракции, Клинический анализ крови – относительный лимфоцитоз,

- Определение титра антител (ТА) к тиреоглобулину (ТГ) и микросомальной фракции щитовидной железы (МСФ).

6.Лечение: Тиамазол, 20 мг/м²/суток в течение 10-14 дней, затем, при достижении

эутиреоза доза поддерживающая 10-15 мг/сут. Через 3-5 недель комбинация

терапии с левотироксином (для предотвращения зобогенного эффекта ТТГ).

Тиамазол можно принимать 1 раз в сутки.

Меркадомил 20-30-40 мкг в сутки в (осложнение - лепкопения).

При непереносимости тиреостатиков, наличие узлов в щит. железе - оперативное

лечение.

7. Д - ция до перевода под наблюдение терапевта.