|
Читайте также: |
Российский университет дружбы народов
Медицинский факультет
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Соков Е.Л.
История болезни
Преподаватель: Мансур Н.Ю.
Выполнила: Исаева О.В.
Группа: МЛ-406
г. Москва
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: БЕЛОУСОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
Дата рождения: 23 августа 1953г.
Возраст: 56лет
Профессия: водитель
Адрес: г.Москва
Дата поступления в клинику: 18 февраля 2010г.
Кем направлена: СМП
2. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
На замедленность речи, неловкость в правых конечностях, нарушение координации движений.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Со слов больного гипертоническая болезнь III ст. риск 4, однако АД не контролирует, гипотензивные препараты не принимает.
15.02.2010г. остро появились речевые нарушения, далее присоединилась неловкость в правой руке во время письма. За медицинской помощью не обращался, продолжал работать.
18.02.2010г. самостоятельно выполнил МРТ гол.мозга: признаки ОНМК по ишемическому типу бассейне левой СМАВ; атрофия коры мозжечка. Вызвана СМП, госпитализирован в ГКБ № 64 7 неврологическое отделение.
10.03.2010г. почувствовал резкое ухудшение состояния, усилилась слабость в правых конечностях, вплоть до полного отсутствия движений, ухудшилась речь. Было произведено КТ головного мозга: внутримозговая гематома подкорковых образований слева. Наружная, внутренняя гидроцефалия.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(ANAMNESIS VITAE)
Родился в г.Москве. Работает водителем. Трудовая деятельность не имеет профессиональных вредностей.
Проживает в квартире с удовлетворительными жилищно-бытовыми условиями. Питание регулярное, полноценное, аппетит хороший. Вредные привычки: курит по 1 – 1,5 пачке в день на протяжении 40 лет, употребление алкоголя не отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания: детские инфекции. 1965г. – сотрясение мозга, 1969г. – перелом ключицы. Операций не было.
Семейный анамнез: отец умер в 54 года от ОНМК. Наличие в семье наследственных, хронических, инфекционных заболеваний отрицает. Наличие ВИЧ-инфекции, гепатитов, туберкулеза у родственников отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Рост 179см, вес 80 кг. ИМТ=25. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы бледные. Слизистые оболочки нормальной окраски. влажные. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Зуд, патологическая пигментация, рубцы отсутствуют. Ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: Периферических отеков нет.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются. В местах их проекции болезненности нет.
Мышечная система: жалоб нет. Мышцы развиты умеренно, безболезненны при ощупывании. Мышечный тонус снижен на правых конечностях. Атрофических явлений не наблюдается.
Кости: жалоб нет. Кости не деформированы, не искривлены, безболезненны при поколачивании. Утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» не наблюдается.
Суставы: жалоб нет. Конфигурация суставов без видимых деформаций. Припухлости нет. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечено. Движения без ограничений. Болезненность при ощупывании и при движении отсутствует.
Органы дыхания: жалоб нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения: жалоб нет. Границы сердца в норме. Тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд. в мин, АД 120/70 мм рт.ст.
Органы пищеварения: жалоб нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень не увеличена, безболезненна.
Селезенка не пальпируется, безболезненна.
Стул в норме.
Органы мочевыделения: жалоб нет. Область почек безболезненна. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание в норме.
Эндокринная система: состояние щитовидной железы и надпочечников в норме.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Сознание: ясное.
Общемозговые явления: головной боли, головокружения, тошноты, рвоты не отмечается.
Менингеальные симптомы: Ригидность затылочных мышц отсутствует; симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), скуловой симптом Бехтерева отрицательные.
Психическое состояние: ориентирован во времени, месте. Контактен. Память, внимание не снижены. Бред, галлюцинации отсутствуют.
Высшие корковые функции: речь дизартрична. Моторная, сенсорная, амнестическая афазия не выявлены. Чтение не нарушено, письмо невозможно как последствие правостороннего гемипареза. Нарушений счёта нет. Апраксии, агнозии нет.
Черепно-мозговые нервы:
I пара – n.olfactorius: обоняние сохранено, запахи узнает и различает.
II пара – n. opticus: зрение не снижено. Цветоразличение не нарушено. Выпадений полей зрения нет.
III, IV, VI пары – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens: зрачки круглой формы, одинаковы с обеих сторон. Глазные щели симметричны, равномерны. Объём движений глазных яблок полный, диплопия отсутствует, нистагм отсутствует. Пареза взора нет. Птоза нет. Выявляются прямая и содружественная реакция на свет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Экзофтальм, энофтальм не выявлены.
V пара – n.trigeminus: Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность не нарушена.
VII пара – n. facialis: лицо асимметрично, сглажена правая носогубная складка. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрии не наблюдается. При надувании щек «парусит» правая сторона, при оскале рот перетянут влево. Лагофтальм отсутствует. Слезотечения и сухости глаз не наблюдается. Слюноотделения не наблюдается.
VIII пара – n. vestibulocochlearis: слух не нарушен. Снижения слуха, звона в ушах, головокружения не наблюдается.
IX, X пара – n. glossopharingeus, n. vagus: глотание свободное, дисфагии нет. Мягкое небо при фонации сокращается симметрично. Увуля по средней линии. Паралич голосовых связок отсутствует.
Вкусовой анализатор: вкус сохранен. Сладкое ощущается кончиком языка, кислое – серединой и краями, горькое – задней третью, соленое – всей поверхностью.
XI пара – n. accessorius: симметричное расположение головы и шеи относительно продольной линии тела. Повороты головы, поднятие и отведение плеч выполняются в полном объеме. Атрофии и фасцикуляции мышц шеи, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной отсутствуют.
XII пара – n. hypoglossus: движения языка не ограничены. Язык девиирует вправо. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний нет.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 80 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |