Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Додаток 1

ВІДКРИТЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО

НАКАЗ

№_____

"___"_________200_ р. м. Новомосковськ

Про розслідування нещасного випадку
"___" _________200_р.

Для розслідування нещасного випадку, який стався р. та розробки заходів щодо їх запобігання: ^дата

НАКАЗУЮ:

1.1. Створити комісію з розслідування нещасного випад­ку у складі:

_{Прізвище, ім 'я, по батькові інженера з охорони праці- голова комісії}

_{Прізвище, ім 'я, по батькові представника профкому- член комісії}

_{Прізвище, ім 'я, по батькові начальника відділу-член комісії}

_{Прізвище, ім 'я, по батькові представника колективу - член комісії}

2. Комісії розслідувати причини нещасного випадку і розробити заходи щодо їх запобігання

^термін

Голова правління

^{Підпис Прізвище, ім 'я, по батькові}

Додаток 2
Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

^{(посаоа рооотооавця аоо керівника органу,}
_{який призначив комісію)}

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

20 р.

 

М.П.

АКТ

(спеціального) розслідування

нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

20 р. о год. хв.

на

^{(найменування топриємства, код згюно з ЄДРПОУ},

^{найменування органу, оо сфери управління якого належить топриємство)}

^{(дата складення акта) (місце складення акта)}

Комісія, призначена наказом від ___ __________20___р.

№___________

 

^{(найменування органу, якии утворив комісію)}

у складі голови

^{(прізвище; їм 'я, по оатькові) (посаоа, місце роооти)}

членів комісії:

^{(прізвище, їм 'я, по оатькові) (посаоа, місце роботи)}

за участю;

^{(прізвище, ім'я, по оатькові) (посаоа, місце роботи)}

провела у період з__ _________20__р. по___ _________20__р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що став­ся (сталася)

^{(місце події, кількість потерпілих,}

 

^{у тому числі зі смертельним наслюком)}

 

 

 

Додаток З
Форма Н-1

Акт про нещасний випадок,
пов'язаний з виробництвом

ЗАТВЕРДЖУЮ

^{(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)}

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

__ _________ 20__р.

М. П.

АКТ №____

ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК,
ПОВ'ЯЗАНИЙ З ВИРОБНИЦТВОМ

^{(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)}

^{(місце проживання потерпілого)}

1. Дата і час настання

нещасного випадку

(дата, місяць, рік)

(год., хв..)

2. Найменування підприємства, працівником якого є поте­рпілий:

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є по­терпілий:

Автономна Республіка Крим,
область

район

населений пункт

Форма власності

Орган, до сфери управління якого

належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхуваль­ника

дата реєстрації

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД

встановлений клас професійного

ризику виробництва

Найменування і місцезнаходження
підприємства, де стався нещасний

випадок

Цех, дільниця, місце, де стався
нещасний випадок

3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча

дата, місяць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас)

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією (поса­дою)

ідентифікаційний код
(реєстраційний номер облікової карти
платника податків Державного реєстру
фізичних осіб - платників податків)

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Навчання за професією чи робо-
­тою, під час виконання якої ста-
в­ся нещасний випадок

^{(дата, місяць, рік)}

проведення інструктажу:

вступного

^{(дата, місяць, рік)}

первинного

^{(дата, місяць, рік)}

повторного

^{(дата, місяць, рік)}

цільового

^{(дата, місяць, рік)}

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час ви­конання якої стався нещасний випадок (для робіт підвище­ної небезпеки)

^{(дата, місяць, рік)}

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

Проходження медичного огля­ду:

попереднього

^{(дата, місяць, рік)}

періодичного

^{(дата, місяць, рік)}

6.Обставини, за яких
стався нещасний випадок

Вид події

Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку:

основна

супутні:

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку

^{(найменування, тип, марка, рік випуску,}

^{підприємство-виготовлювач)}

9. Діагноз згідно з листком не-
­працездатності або довідкою лі-
кувально-профілактичного закла-
­ду

Перебування потерпілого в стані
алкогольного чи наркотичного

сп'яніння

^{(так, ні)}

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

^{(прізвище, ім'я, та по батькові, професія, посада, підприємство,}

^{порушення вимог законодавства про охорону праці із}

ДНАОП

^{зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)}

11. Свідки нещасного
випадку

^{(прізвище, ім'я, та по батькові, постійне місце проживання)}

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

20 р.