Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Додаток 1

Форма П-4 ЗАТВЕРДЖУЮ

^{(посада санітарного лікаря)}

^{(підпис) (ініціали, прізвище)}

" " 20 р.

М.П.

АКТ

розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення 20 р.

2. Місце складення

^{(район, місто, село)}

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фон­ді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: реєстраційний номер страху­вальника

дата реєстрації

найменування основного виду діяльності та його код згідно
з КВЕД
встановлений клас професійного ризику виробництва

5. Найменування цеху, дільниці, відділу

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство

7. Комісія у складі

голови

^{(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)}

членів комісії

^{(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)}

Провела розслідування випадку хронічного професійного захво­рювання (отруєння)

^{(діагноз)}

8. Дата надходження повідомлення до установи державної сані- тарно-епідеміологічної служби " " 20 р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу" " 20 р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

^{(найменування лікувально-профілактичного закладу)}

12. Відомості про хворого

^{(прізвище, ім'я, по батькові)}

ідентифікаційний код стать вік

(реєстраційний номер облікової карти платника податків ^{(повних років)}

Державного реєстру фізичних осіб - платників податків)

професія (посада)

^{(згідно з класифікатором ДК-003)}

стаж роботи,

^{(загальний) (за цією професією)}

^{(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)}

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці

14. Діагноз

^{(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)}

^{(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)}

15. На момент розслідування потерпілий

^{(ініціали та прізвище)}

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталі­зований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закрес­лити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазна­чаються конкретні факти невиконання технологічних регламен­тів виробничого процесу, порушень режиму експлуатації техно­логічного устаткування, приладів, робочого інструменту; ава­рійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, конди­ціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального за­хисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструмен­ту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання по­вітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захи­сту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)

17. Причина професійного захворювання

(зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

Ø запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу, у то­му числі вміст вільного двоокису кремнію:

середній,максимальний;

Ø загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

Ø підвищені та занижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

Ø рівень шуму;

Ø рівень загальної та локальної вібрації;

Ø рівень ультразвукового коливання, ультразвуку;

Ø рівень електромагнітного випромінювання;

Ø рівень барометричного тиску;

Ø рівень вологості та рухомості повітря;

Ø рівень іонізуючого випромінювання;

Ø контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

Ø рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важ­кість роботи);

Ø інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці).

18.3 метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
пропонується

^{(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована}

^{пропозиція, найменування організаційних, технічних}

^{і санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)}

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і норма­тиви (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких по­рушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

Голова комісії

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}