Читайте также:
|
________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_______________________________________________________________________
(домашня адреса потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку
________________________________________________________________________(число, місяць, рік)
________________________________________________________________________
(година, хвилина)
2. Підприємство, працівником якого є потерпілий
_______________________________________________________________________ (найменування)
Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим
область ________________________________________________________________________
район ________________________________________________________________________
населений пункт_______________________________________________________________
2.2Форма власності______________________________________________________________
2.3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство_____________________________________________________________
2.4.Найменування і адреса підприємства,
де стався нещасний випадок __________________________________________________________
2.5.Цех, дільниця,______________________________________________________________
місце нещасного випадку___________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча_________________________________________________________
3.2.Число, місяць, рік народження__________________________________________________
3.3.Професія (посада)_____________________________________________________________
розряд (клас)____________________________
3.4.Стаж роботи загальний _______________________________________________________
3.5.Стаж роботи потерпілого за професією (посадою)____________________________________________________________
4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці.
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої
стався нещасний випадок __________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу.
4.2. Вступного__________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного______________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного______________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового_______________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
_____________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду.
5.1. Попереднього___________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного_________________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.1.Вид події_____________________________________________________________________
6.2.Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
________________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація
яких призвела до нещасного випадку
_______________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу__________________________________________________________________
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння_______________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці
________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
________________________________________________________________________
порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів
|ДНАОП|
________________________________________________________________________ з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_______________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
| № Найменування з/п заходів | Термін Виконавець виконання | Відмітка про виконання |
| Голова комісії | ||
| (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) Члени комісії | ||
| (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) | ||
| (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) | ||
| (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) |
ПОЯСНЕННЯ
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 94 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |