Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

РАК ЖЕЛУДКА

Классификация рака желудка. Рак желудка занимает первое место среди опухолей у мужчин, составляя около 40% всех злокаче­ственных новообразований.

Причина возникновения рака желудка, как и рака многих дру­гих локализаций, до сих пор точно не установлена. Частота рака же­лудка у людей и редкость рака желудка у животных на

водят на мысль, что развитие рака желудка связано с особенностями быта и питания человека, В этом отношении имеет значение харак­тер пищи, способ приготовления, ее температура, ритм питания.

Предложен целый ряд классификаций рака желудка, основан­ных как на особенностях морфологии опухоли, так и на вариантах клинического течения. Наиболее распространена классификация Bormann (1926), который выделяет следующие формы рака желудка:

1. Полиповидный, экзофитно растущий рак. Чаще всего это ограниченная опухоль, напоминающая гриб, располагающаяся в просвете желудка. Встречается эта форма рака редко, всего у 2,9% больных.

2. Блюдцеобразный изъязвленный рак. Это также экзофитно растущая опухоль, представляющая собой плоскую язву, окружен­ную валом опухолевых образований. Растет медленно и поздно метастазирует. Встречается у 17,6% больных.

3. Язвенно-инфильтративная форма. Язва не имеет четких границ со здоровой слизистой оболочкой. Встречается у 16,5% больных.

4. Диффузно-инфильтрирующая опухоль. Ни визуально, ни пальпацией не удается определить четкую границу между здоровой и пораженной слизистой оболочкой. Опухоль нередко изъязвлена.
Встречается у 63% больных.

Задача хирургического лечения заключается в удалении не только опухоли с учетом ее внутристеночного распространения, но и лимфатических узлов, как пораженных, так и тех, которые могут быть поражены при данной локализации рака.

Метастазы рака желудка делятся на следующие виды:

1) лимфогенные, наиболее важные в клиническом отношении и занимающие первое место по частоте;

2) гематогенные, обычно поражающие внутренние органы (через воротную вену опухолевые клетки попадают в печень, где оседают или, проникая через нижнюю полую вену, поступают в об­щий кровоток и заносятся в различные органы и ткани);

3) имплантационные, возникающие в результате контакта соседнего органа с опухолью или перемещения клеток опухоли по брюшной полости.

Метастазами могут поражаться различные органы и ткани. По частоте поражения они располагаются в следующем порядке: лимфатические узлы, печень, большой и малый сальники, брюшина, поджелудочная железа, яичники.

Характерными отдаленными метастазами, обычно свидетель­ствующими о запущенности процесса, являются: метастаз Вирхова, располагающийся слева на шее у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице; метастаз Шницлера, располагающийся на дне малого таза в прямокишечно-пузырном уг­лублении у мужчин и прямокишечно-влагалищном у женщин; мета­стазы Крукенберга, поражающие оба яичника; метастаз в пупок, об­разующийся в результате ретроградного тока лимфы; метастаз в надпочечники, одним из проявлений которого является усиленная пигментация на сгибательных поверхностях суставов.

По мере роста опухоли возможно прорастание рака желудка в соседние органы и ткани. Чаще всего рак желудка прорастает в ле­вую долю печени, в поджелудочную железу, в брыжейку поперечно-ободочной кишки. Может иметь место сдавления соседних органов и сосудов. Сдавливание просвета кишечника сопровождается кли­нической картиной непроходимости, желчных путей - механической желтухой.

С учетом распространения опухолевого процесса выделяют 4 стадии рака желудка.

I стадия - небольшая, четко отграниченная опухоль диаметром не более 2 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое желудка. Регионарных метастазов нет.

II стадия - опухоль диаметром 4-5 см, врастающая в мышеч­ный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, не спа­янная с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших ре­гионарных лимфатических узлах имеются одиночные метастазы.

III стадия - значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка. Имеются множественные регионарные метастазы. Наблюдаются различные осложнения.

IV стадия - обширное или тотальное поражение желудка с прорастанием опухоли в соседние органы. Опухоль может быть не­больших размеров, но имеются отдаленные метастазы.

По системе TNM (классификация Международного противо­ракового союза) желудок разделяют на проксимальный отдел, тело и антральный отдел. Опухоль относят к отделу, в котором располага­ется большая ее часть.

Т - первичная опухоль.

Т] - опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизи­стую оболочку или слизистую оболочку и подслизистый слой вме­сте.

Т₂ - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т₃ - опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины одного анатомического отдела.

Т₄ - опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфатические узлы, расположенные под диафрагмой. Символ N проставляют только после гистологического исследования удален­ного препарата.

NX - метастазов нет.

NXa - вовлечены только околожелудочные лимфатические уз­лы.

NXb - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желу­дочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-дуоденалъной связки, то есть узлы, которые могут быть уда­лены оперативно.

NXc - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыже­ечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить.

М - отдаленные метастазы.

Мо - нет отдаленных метастазов.

Mi - есть отдаленные метастазы.

Клиника. Трудности ранней диагностики рака желудка обу­словлены большим разнообразием и пестротой его клинических проявлений, отсутствием патогномоничных симптомов.

В начальный период роста рак желудка проявляется незначи­тельными признаками, которым следует уделять большое внимание. А.С.Савицкий объединил начальные проявления рака желудка в синдром малых признаков. В него включены следующие симптомы:

1) немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности;

2) уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или к некоторым видам пищи, преимущественно к мясной;

явления желудочного дискомфора - потеря чувства удовлетворения после еды, которое проявляется ощущением переполнения и распирания, тупой болью в надчревной области, отрыжкой или рвотой; при опухолях кардиальной части желудка присоединяются дисфагия, боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии;

4) беспричинное похудание;

5) стойкая или нарастающая анемия с побледнением или желтушностью кожи;

6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

А.В.Мельников (1960) описал "раковую триаду" - потеря ап­петита, похудание, желудочный дискомфорт, - которой придавал большое значение в раннем распознавании рака желудка.

Симптоматология выраженных форм рака желудка зависит от локализации опухоли, особенностей ее роста, распространения на соседние органы, сопутствующих заболеваний и осложнений, сте­пени нарушения жизнедеятельности всего организма.

Для этих форм рака желудка характерны следующие призна­ки:

1) болевой синдром - боль в надчревной области, в спине, которая обычно появляется при прорастании забрюшинной клетчатки (такие больные часто лечатся по поводу радикулита, невралгии); в левой половине грудной клетки - при раке кардиального отдела же­лудка;

2) беспричинная прогрессирующая потеря массы тела, даже при удовлетворительном аппетите;

3) рвота, которая иногда бывает первым признаком заболева­ния и может принимать неукротимый характер;

4) анорексия в сочетании с другими признаками;

5) кровотечение из опухоли, проявляющееся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом;

6) повышение температуры тела, вызываемое всасыванием продуктов распада опухоли и инфицированием раковой язвы;

7) нарушение функции кишечника.

В зависимости от локализации опухоли клиническая картина имеет свои особенности. Для рака привратника характерны наруше­ния моторно-эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся ощу­щением полноты, отрыжкой, срыгиванием принятой пищей. В более выраженных случаях появляется отрыжка тухлым, рвота принятой накануне пищей, т. е. наблюдается картина стеноза привратника.

Рак малой кривизны также может проявляться рвотой, отрыж­кой, но нет нарушения эвакуации.

Рак тела желудка относится к опухолям, протекающим с пре­обладанием общих нарушений. Общая слабость, прогрессирующее похудание, вялость, отеки, повышение температуры тела часто яв­ляются первыми проявлениями рака этой локализации, что позволя­ет отнести его к "немым" формам.

Рак кардиального отдела желудка в ранних стадиях может проявляться болью типа стенокардии, возникающей вскоре после еды, диспепсическими явлениями. Наиболее характерный признак рака кардиальной части желудка - дисфагия, появляющаяся после распространения опухоли на пищевод.

Дисфагия может быть стойкой, перемежающейся и парадок­сальной. При стойкой дисфагии развивается почти полная непрохо­димость. Перемежающаяся дисфагия характеризуется периодически наступающим улучшением, что обусловлено распадом опухоли. При парадоксальной дисфагии больной проглатывает твердую пищу лег­че, чем жидкую.

Особенности роста опухоли также влияют на симптоматоло­гию. Экзофитный рак желудка чаще проявляется лихорадкой, ин­токсикацией вследствие склонности его к изъязвлению, распаду, инфицированию. Желудочные симптомы очень скудны. Эндофитные опухоли часто протекают с симптомами хронического гастрита, язвенной болезни.

Особое место занимает первично-язвенный рак желудка, кото­рый клинически почти не отличается от пептической язвы. Для него характерны стойкость язвенной симптоматики и неэффективность консервативной терапии.

На клиническое течение рака желудка влияют возраст, бере­менность. Метастазирование чаще встречается в молодом возрасте. Особенно быстрым ростом отличается рак желудка у беременных.

В процессе роста рак желудка может вызывать осложнения. К ним относятся кровотечение, перфорация и инфицирование опухо­ли. Кровотечение при раке желудка является довольно частым сим­птомом. Массивное профузное кровотечение встречается редко и наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорас­тающем в крупные сосуды, печень, селезенку. При перфорации рака желудка правильный диагноз до операции обычно устанавливают редко. Чаще диагностируют перфорацию язвы. В пользу перфора­ции раковой язвы свидетельствуют возраст больного, резкое исху­дание, понос, нетипичный анамнез, выраженная инфильтрация во­круг перфорационного отверстия, наличие увеличенных лимфатических узлов. Распад опухоли способствует ее инфицированию, воз­никновению флегмон и абсцессов в стенке желудка, гнойного лим­фаденита, метастатических абсцессов, что проявляется повышением температуры тела и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых возникли метастатические абс­цессы.

Диагностика. Важный метод диагностики рака желудка -рентгенологическое исследование. Наиболее общими рентгенологи­ческими симптомами опухолей желудка являются: дефект наполне­ния, отсутствие перистальтики, обрыв складок слизистой оболочки или злокачественный их рельеф. Успешная диагностика рака желуд­ка, особенно его ранних стадий, возможна благодаря фиброгастроскопии. Это исследование в сочетании с прицельной биопсией по­зволяет выявить поверхностное, небольшое поражение слизистой оболочки и получить материал для гистологического исследования. Вместе с тем гастроскопия уступает рентгенологическому исследо­ванию в диагностике подслизистой инфильтрации и опухолей же­лудка, расположенных в подслизистом слое.

Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике рака желудка. При исследовании крови обычно обнаруживают увеличенную СОЭ, в более поздних стадиях - гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз.

При исследовании желудочного сока выявляется нарушение кислотообразующей функции желудка. Характерно снижение пока­зателей кислотности до типа- и анацидного состояния. Ахлоргидрия при раке желудка, как правило, гистаминоустойчивая.

Для диагностики метастазов в печени и в забрюшинном про­странстве применяют ряд специальных методов. Ультразвуковое ис­следование и компьютерная томография позволяют выявлять мета­стазы диаметром от 1 см. Для решения вопроса об операбельности опухоли и обнаружения метастазов в печени, брюшине возможно применение лапароскопии, дополняемое биопсией.

Лечение. Так как рак желудка резистентен к лучевой терапии и химиотерапевтическим препаратам, то основным методом лечения является операция.

Задача хирургического лечения - удалить пораженную часть желудка в пределах здоровых тканей в одном блоке с большим и малым сальниками и теми регионарными лимфатическими узлами, которые могут содержать метастазы. Характер оперативного вмеша­тельства при раке желудка зависит от локализации опухоли, ее распространенности, строения и характера роста, отношения опухоли к соседним органам, общего состояния больного.

Различают операции радикальные и паллиативные. Радикаль­ной считают операцию, излечивающую больного от рака.

Под радикальной операцией при раке желудка подразумевает­ся удаление части или всего желудка в пределах здоровых тканей вместе с большим и малым сальниками и регионарным лимфатиче­ским аппаратом. Характер и размер операции устанавливаются со­ответственно локализации, особенностей роста опухоли и степени вовлечения в процесс желудочной стенки.

Основными радикальными операциями являются дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомя, проксимальная субто­тальная резекция желудка.

Дистальная субтотальная резекция желудка показана при эк-зофитных опухолях привратниковой части желудка, не распростра­няющихся выше угла желудка. Эту операцию обычно выполняют при ограниченных формах рака, когда можно отступить от края опухоли на 6 - 8 см.

Гастрэктомия показана при экзофитном раке тела желудка, инфильтративных опухолях желудка любой локализации и тоталь­ном поражении желудка.

Проксимальная резекция заключается в удалении верхних двух третей желудка с восстановлением непрерывности пищевари­тельного тракта наложением анастомоза между пищеводом и дистальной частью желудка. Эта операция показана при небольших ра­ках кардии и экзофитных опухолях верхней трети желудка.

В ряде случаев при операции возникает необходимость про­вести частичное или полное иссечение соседних органов при про­растании в них рака желудка. Такие операции называют комбиниро­ванными. В настоящее время подобные операции составляют 30 -50% от всех радикальных операций. В этом случае частичное или полное удаление желудка может сочетаться с резекцией поперечной ободочной кишки в случае прорастания в нее опухоли желудка, с удалением селезенки при наличии метастазов в ее воротах, в желу-дочно-селезеночной связке или по ходу селезеночной артерии. По­ражение лимфатических узлов ворот селезенки, желудочно-селезеночной связки наблюдается при опухолях дна, верхней части большой кривизны, при тотальном поражении органа. Резекция поджелудочной железы проводится при ограниченном прорастании опухоли в железу. Обычно желудок и левую половину поджелудочной железы удаляют одновременно с селезенкой из-за тесной связи сосудов последней с поджелудочной железой. Прорастание опухоли желудка на ограниченном участке в долю печени является показани­ем к резекции печени.

Летальность в послеоперационном периоде при комбиниро­ванной операции выше, чем при обычной.

При невозможности выполнения радикальной операции для облегчения состояния больного, восстановления проходимости пи­щи, устранения распадающейся кровоточащей опухоли при раке же­лудка проводятся паллиативные операции. К ним относятся: паллиа­тивные резекция, гастростомия, обходные анастомозы, еюностомия, гастроэнтеростомия.

Наиболее благоприятной из них является паллиативная резек­ция, устраняющая источник кровотечения, интоксикации и позво­ляющая больному жить некоторое время с метастазами. Операцию выполняют при невозможности полного удаления метастазов.

Гастростомию применяют при неоперабельном раке кардиальной части желудка с нарушением проходимости пищи.

При обширном поражении желудка с нарушением проходимо­сти и невозможности сформировать гастростому показано наложе­ние еюностомы на одну из первых петель тощей кишки.

Гастроэнтеростомия - наиболее частое паллиативное вмеша­тельство. Ее производят при нарушении проходимости выходного отдела желудка.

Отдаленные результаты лечения рака желудка зависят от мно­гих факторов: морфологической структуры опухоли, особенностей ее роста, локализации, стадии поражения и др. Необходимо особо подчеркнуть значение правильного определения показаний к ради­кальному лечению и качества его выполнения.

Анализ смертности больных раком желудка, перенесших ра­дикальное вмешательство, показывает, что основной причиной их гибели является диссеминация процесса. Источником последней служат рецидивы, возникающие в оставшейся части желудка, не за­меченные во время операции метастазы в органы и регионарные лимфатические узлы.

При I стадии рака желудка 5-летняя выживаемость равняется 100%, при II стадии - 60,8%, при III стадии - 41,1%, при IV - 4,3%.