Читайте также:
|
Острый панкреатит рассматривается в настоящее время как первично-асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежит процесс некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, демаркации железы и присоединением, вторичной инфекции. Заболевание занимает 3-е место по частоте среди ургентных поражений органов брюшной полости.
Особенностью поджелудочной железы является ее очень высокая физиологическая активность. При массе 80-100 г продуцируется до 1,5-2,0 литра секрета в сутки, причем ферменты находятся в основном в неактивном состоянии. Активизация вызывается энтерокиназой, желчью, активными формами ферментов.
Этиология острого панкреатита. Основные факторы, способствующие заболеванию: патология желчных путей, дуоденостаз, алкоголь, травмы поджелудочной железы.
Прочие факторы: наследственная предрасположенность, гиперпаратиреоидизм и гииеркальциемия, заболевания сосудов, нарушения жирового обмена, инфекции и интоксикация, аллергия, заболевания желудка, структурные аномалии, беременность.
Патогенез острого панкреатита:
А. Пусковой механизм:
1. Возникновение препятствий оттоку секрета (ампулярный холедохолитиаз, дуоденопапиллит, рубцовый стеноз фатерова соска, рубповые стенозы панкреатических протоков, дуоденостаз, возрастание вязкости секрета, сдавливание протоков опухолью).
2. Нарушение кровоснабжения.
3. Механические, токсические или аллергические повреждения.
4. Провоцирующая алкогольная или пищевая нагрузка.
Б. Последующее развитие патологического процесса:
1. Повреждение клеток и выход ферментов в интерстициальную ткань (липолитических, фосфолипазы А, липазы, выделяющихся в норме в неактивном состоянии, и протеолитических, активизирующихся цитокиназой).
2. Воздействие активизированных ферментов на ткань поджелудочной железы со сдавленней ее выводных протоков и интрапанкреатической части холедоха.
3. Воздействие активизированных ферментов на окружающие ткани и органы, образование стеатонекрозов, плазморагии, нарушение локальной микроциркуляции крови и лимфы, развитие геморра-
гического отека с пропотеванием экссудата в брюшную и плевральную полости, вторичное уменьшение ОЦК, динамический илеус.
4. Выход в кровь токсикогенных полипептидов, липидов, активированных ферментов и биогенных аминов, активирование калликреин-кининовой системы, плазминовой и тромбиновой систем крови, нарушение центральной и периферической гемодинамики, развитие функциональной недостаточности паренхиматозных органов, токсемические нарушения.
Классификация острого панкреатита: А. Клинико-морфологические формы:
1. Отечная (острый отек поджелудочной железы).
2. Панкреонекроз:
а) по преобладанию патологического процесса:
- жировой;
- геморрагический;
- смешанный;
б) по распространенности:
- очаговый (головка, тело, хвост);
- диффузный (головка, тело, хвост);
- тотальный.
Б. Течение:
1. Абортивное.
2. Прогрессирующее.
В. Периоды болезни:
1. Гемодинамические нарушения и панкреатогенный шок.
2. Функциональная недостаточность паренхиматозных органов: печени, почек, миокарда
3. Постнекротические и гнойные осложнения.
Осложнения острого панкреатита.
Постнекротические поздние:
- парапанкреатический инфильтрат;
- киста поджелудочной железы (ложная);
- абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки;
- абсцессы и флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств;
- наружные и внутренние свищи органов брюшной полости;
Клиника:
1. Интенсивная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, начинается внезапно.
2. Тошнота постоянная.
3. Рвота многократная, "изнуряющая".
4. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек:
- желтушность;
- петехиальные кровоизлияния;
- положительные симптомы Мондора, Холстеда.
5. Состояние органов дыхания:
- одышка;
- наличие плеврального выпота (чаще слева);
- ателектазы базальных отделов.
6. Показатели гемодинамики:
- тахикардия (в начальной стадии возможна брадикардия);
- гипотония.
7. При обследовании живота:
- вздутие верхних отделов живота;
- при пальпации - напряжение и болезненность по ходу поджелудочной железы;
- положительные симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона;
- иногда положительный симтом Щеткина - Блюмберга;
- ослабление перистальтических шумов.
Лабораторные и инструментальные исследования:
А. Исследование крови:
1. Общий анализ крови:
- в ранние сроки эритроцитоз, по мере прогрессирования процесса - развитие гипохромной анемии;
- лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Ферменты:
- повышение активности амилазы крови и мочи, в тяжелых случаях возможно падение активности амилазы;
- повышение активности липолитических и протеолитических ферментов и их ингибиторов.
3. Другие показатели: общий белок и белковые фракции, билирубин, мочевина и креатинин, активность трансаминаз, кислотно-щелочное состояние, концентрация электролитов крови, сахара, показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови меняются в зависимости от тяжести состояния больного.
Б. Инструментальные и рентгенологические методы исследования:
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография;
- гастродуоденоскопия;
- лапароскопия;
- рентгенологическое исследование (легких, обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгеноскопия желудка и ДПК);
Дифференциальная диагностика.
Следует дифференцироватьострый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит, прободную язву желудка и ДПК, кишечную непроходимость, обострение язвенной болезни, почечную колику, инфаркт миокарда, гастрит.
Лечебная тактика при остром панкреатите:
1. Больные острым панкреатитом подлежат госпитализации (в хирургическое отделение) в неотложном порядке.
2. При отечной форме острого панкреатита показана консервативная терапия.
Лечение. При остром панкреатите (отечная форма) назначаются:
- постельный режим;
- голодание;
- промывание желудка;
- холод на живот (эпигастральная область);
- новокаиновые блокады;
- введение спазмолитиков;
- блокаторы секреции желудка – квамател, омепрозол.
- инфузионная терапия (глюкозоновокаиновая смесь, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера - Локка, 4% раствор соды. Объем-1,5-2,0 л).
При панкреонекрозе применяются методы консервативного и хирургического лечения.
Общие принципы консервативной терапии:
- борьба с болью и обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (лечебное голодание, постельный режим, промывание желудка, новокаиновые блокады, промедол, блокаторы секреции желудка);
- лечение острых нарушений гемодинамики (высокомолекулярные плазмозаменители, плазма крови, стероидные гормоны, препараты, улучшающие микроциркуляцию);
- коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия (препараты калия, кальция, буферные растворы);
- дезинтоксикация (массивная инфузионная терапия с форсированным диурезом, дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбция);
- подавление секреции поджелудочной железы и инактивация ее ферментов (локальная и чрезжелудочная гипотермия, холинолитики, антигистаминные препараты, ингибиторы протеолитических
ферментов, аминокапроновая кислота);
- борьба с инфекцией (комплексная, комбинированная антибиотикотерапия);
- энтеральное зондовое питпние.
Инструментальные методы лечения:
- лечебная лапароскопия (блокада круглой связки печени, холецистостомия, дренирование брюшной полости при перитоните);
- регионарная внутриаортальная инфузионная терапия.
Хирургическое лечение панкреонекроза.
В ранние сроки:
- дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства,
- дренирование желчных путей (холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).
В поздние сроки(через 3-4 недели):
- секвестрэктомия,
- вскрытие абсцессов и забрюшинных флегмон,
- внутреннее дренирование кисты - цистоэнтеростомия),
Срок пребывания в стационаре зависит от формы заболевания, причин, его вызвавших, и особенностей течения, После выписки у 30-75% больных в ранние сроки возникают рецидивы заболевания. Поэтому больной после стихания острого панкреатита не менее 3 лет должен находиться на диспансерном наблюдении у терапевта-гастроэнтеролога, соблюдать диету; обязательно нужно обследовать желчные пути для исключения их фактической патологии (холели-тиаз, стеноз фатерова соска); желательно санаторно-курортное лечение.
Летальность: общая - 5-7%, при отечной форме - 0,5%, при панкреонекрозе - 20-40%.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 80 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |