Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Острый холецистит

Под острымхолециститом понимают острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. Среди больных острым холециститом 45-50% лиц старше 60 лет. Острым холециститом страдают преимущественно женщины.

Выделяют каменные и бескаменные холециститы. Довольно часто холецистит возникает на фоне желчнокаменной болезни (по данным Б.А.Королева и Д.Л.Пиковского - у 66%, Б.А.Петрова - у 83,9% больных). При бес­каменном холецистите острое воспаление желчного пузыря может быть обусловлено:

1. Забросом активного панкреатического сока в желчный пу-­
зырь, дискинезией желчевыводящих путей.

2. Первичными сосудистыми нарушениями в стенках желчно-­
го пузыря.

3. Внедрением в стенку желчного пузыря гноеродной флоры.

4. Паразитарными заболеваниями желчного пузыря.

Острый калькулезный холецистит в большинстве случаев на­чинается с блокады пузырного протока сместившимся камнем, затем присоединяется нарушение кровообращения как результат внутрипузырной гипертензии и внедряется инфекция.

Классификация острого холецистита:

1. Простой или катаральный.

2. Флегмонозный.

3. Гангренозный.

4. Острый холецистопанкреатит.

Среди осложнений выделяют перитонит, механическую жел­туху, холедохолитиаз, околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, гнойный холангит, эмпиему желчного пузыря, водянку желчного пузыря.

Клиника. Состояние зависит от тяжести поражения пузыря. Боль постоянная, ноющая, с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину грудной клетки, область сердца. Тошнота и рвота многократная рефлекторная с примесью желчи, небольшими объе­мами, приносит незначительное кратковременное облегчение.

Желтуха - незначительной интенсивности, смешанного харак­тера, за счет поражения прилегающих отделов печени и резорбции пигментов из желчного пузыря - встречается редко и не является ве­дущим симптомом. Повышается температура, выраженность темпе­ратурной реакции зависит от воспаления и реактивности организма. Отмечается интоксикационный синдром. Язык покрыт коричневым налетом, сухой. При пальпации определяется разлитая болезнен­ность и мышечная защита в правом подреберье. Там же могут быть симптомы раздражения брюшины. Иногда удается прощупать уве­личенный, болезненный, напряженный желчный пузырь. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси - Георгиев­ского.

В крови выявляется лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево. Уровень билирубина крови может быть умеренно повышен. Лапаро­скопия имеет значение и как диагностический, и как лечебный ме­тод.

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит следует дифференцировать от острого аппендицита, язвенной болезни две­надцатиперстной кишки, острого панкреатита, опухолей панкреато -дуоденальной зоны, болезни Боткина.

При высоком расположении червеобразного отростка острый аппендицит можно принять за холецистит. В постановке диагноза помогает характерное для аппендицита начало заболевания, локали­зация болей и их иррадиация, мышечная защита в правой подвздош­ной области и положительные симптомы острого аппендицита.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерен язвенный анамнез - периодичность болей, наличие скрытой крови в кале или кровотечение, ночные и голодные боли, а также отрица­тельные данные исследования крови на билирубин.

Острый панкреатит характеризуется значительной интенсив­ностью болей (они носят опоясывающий характер, иррадиируют в поясничную область), увеличением показателей диастазы в крови и моче.

При опухолях панкреатодуоденальной зоны характерно по­степенное, часто безболезненное развитие желтухи, которая нередко носит перемежающий характер. Важным симптомом опухолей этой зоны является симптом Курвуазье.

Для болезни Боткина характерно постепенное начало и мед­ленное нарастание желтухи при высокой температуре, диффузное увеличение печени, отсутствие выраженного болевого синдрома, не увеличен желчный пузырь, высокий уровень трансаминаз.

Лечение. Острый холецистит подлежит лечению в хирургиче­ском стационаре. Когда имеются осложнения (перитонит, подпеченочный гнойник, холангит), больному показана немедленная опера­ция. В остальных случаях проводится активное консервативное ле­чение, которое заключается в постельном режиме, назначении холо­да на область желчного пузыря, паранефральной блокаде или блока­де круглой связки печени. Кроме блокад назначают спазмолитики, антисептические средства, антибиотики, инфузионную терапию, объем которой определяется тяжестью интоксикации. Если в тече­ние 12-24 часов состояние не улучшилось, особенно у пожилых людей, то показано оперативное лечение, проведенные консервативные мероприятия в этом случае будут предоперационной подготовкой.

Если состояние больного улучшилось или пузырь разблокиро­вался, от операции следует отказаться, продолжить консервативное лечение и провести обследование. При калькулезном холецистите лучше сразу оперировать, не выписывая из стационара.

Операция заключается в холецистэктомии и ревизии желчных путей. Холецистэктомия производится от шейки или от дна. Выбор метода операции диктуется интраоперационной ситуацией, остротой процесса, квалификацией хирурга. Обязательно проводится ревизия внепеченочных путей, включающая их осмотр, пальпацию, инстру­ментальное обследование, интраоперационную холангиографию. Ценным в плане изучения состояния протоков следует считать ме­тод холангиоскопии.

Холедохотомия производится по следующим показаниям: на­личие в протоках конкрементов, замазки или гноя, стриктуры фате-рова соска, расширение общего желчного протока (шире 1 см).

В зависимости от проходимости протоков решается вопрос о дренировании. Может быть осуществлено наружное или внутреннее дренирование холедоха. Наружное дренирование лучше, показано для декомпресии желчевыводящих путей при наличии мутной ин­фицированной желчи, мелких камней в протоках после их удаления, либо при сомнениях в хорошей проходимости протоков.

Если дистальный отдел холедоха непроходим, то показана сложная операция - трансдуоденальная папиллотомия. Если выявля­ется стриктура на протяжении 2-3 см, то накладывается холедохо-дуоденоанастомоз. Если операция производится в условиях перито­нита, то наложение билиодигистивного анастомоза опасно. Все опе­рации на желчевыводяющих путях заканчиваются туалетом и дре­нированием брюшной полости.